Чрескожное внутривенное шунтирование воротной вены

Posted by

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование



Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование — нехирургический метод имплантации портокавального анастомоза.

Метод используют преимущественно для лечения кровотечений, которые трудно контролировать при помощи медикаментозной или эндоскопической терапии.

Оглавление:

Этот метод может быть полезен в нестандартных ситуациях, а также при оказании неотложной помощи. Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование применяют и для лечения таких осложнений портальной гипертензии, как резистентные формы асцита, гидроторакс, гастропатии, синдром Бадда-Киари и гепаторенальный синдром. Данный метод облегчает проведение операций у пациентов с портальной гипертензией при необходимости вмешательства на печени или других органах брюшной полости, хотя перед трансплантацией печени при отсутствии специфических показаний его обычно не используют.

Шунт создают путём катетеризации печёночной вены и главной ветви внутрипечёночной части портальной вены. Ход расширяют с помощью баллонного катетера и укрепляют металлическим стентом. Разработаны различные методики трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования в соответствии с анатомическими особенностями. Наиболее широко применяют модели с саморасширяющимся стентом («Wallstent», «Memotherm») или баллонные («Palmaz»). Всё большую популярность завоёвывает защищённый или частично защищённый стент-графт (например, «Viatorr»), обладающий большей раскрываемостью [60]. Ширину шунта подбирают с помощью баллонного дилататора, ориентируясь на прямое измерение величины градиента давления.

Тяжёлые жизнеугрожающие осложнения при использовании трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования встречаются редко. Главный недостаток метода — небольшая величина раскрытия стента. Простейшие рентгенологические манипуляции, однако, позволяют восстановить проходимость большинства шунтов при их сужении или окклюзии. Для диагностики стенозов шунта до появления клинических признаков рецидива кровотечения пациентам необходимы регулярное ультразвуковое допплеровское сканирование и контрольная венография через определённые промежутки времени (например, через 6 мес или менее). При имплантации любого шунта существует риск развития энцефалопатии, который особенно значим при применении шунтов большого диаметра, у пациентов старшего возраста и больных с уже имеющейся энцефалопатией или другим заболеванием печени. У пациентов с нарушением функций печени декомпенсация может наступить в результате снижения перфузии органа по портальной вене.



Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при сравнении с хирургическими методами лечения и другими манипуляциями проигрывает из-за большой стоимости последующего наблюдения за состоянием шунта и повторных вмешательств. Однако для потенциальных кандидатов на пересадку печени этот метод предпочтительнее, чем хирургическое лечение. Применение трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования у пациентов с печёночной дисфункцией степени C по классификации Чайлда не привело к улучшению состояния.

Другие методы диагностики, используемые для оценки выживания и степени тяжести заболевания, применяют сразу после шунтирования. Это шкалы MELD64, BOTEM (от Bonn TIPS early mortality score — шкала ранней смертности) и исследование кровоснабжения печени. Исследования показали, что функционирование почек, интенсивная терапия, сопутствующие заболевания и неотложное выполнение процедуры шунтирования — важные прогностические факторы в дополнение к стандартному определению функций печени, протромбинового времени, концентрации альбумина и билирубина.

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при кровотечениях из варикозно расширенных вен

Неконтролируемое кровотечение из желудочно-пищеводных и эктопированных варикозно расширенных вен в настоящее время можно регулировать с помощью трансюгулярного портосистемного шунтирования. Процедуру можно проводить как пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, так и больным с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Высокая смертность таких пациентов больше была обусловлена их общим состоянием, нежели проведением вмешательства. Показатели смертности в национальном конфиденциальном расследовании причин послеоперационной летальности в Великобритании в течение 30 дней после манипуляции были равны 17%. В этом исследовании 80% летальных исходов возникли при выполнении данной манипуляции в качестве ургентной терапии (для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен).

В дополнение к трансюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию иногда проводят эмболизацию варикозно расширенных вен, поскольку ориентировочный доступ к портальной системе уже сформирован. В некоторых случаях могут быть катетеризированы левые желудочные или короткие желудочные вены для последующей эмболизации варикозно расширенных вен прямо во время процедуры шунтирования (этот способ используют для остановки острого и снижения риска повторного кровотечения). Уменьшение внепечёночного портосистемного шунтирования приводит к увеличению кровотока в портальной вене вблизи печени и наложенного шунта. В некоторых случаях это снижает риск развития энцефалопатии и способствует сохранению кровотока в шунте.

Сравнение эффективности трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования и склеротерапии и/или лигирования варикозно расширенных вен в качестве средства вторичной профилактики кровотечений проведено в нескольких метаанализах. Иногда дополнительно используют медикаментозную терапию. В большинстве случаев шунтирование оказалось более эффективным методом предупреждения повторного кровотечения, но при этом улучшения показателя общей смертности выявлено не было. Энцефалопатия чаще развивалась после шунтирования. В нескольких исследованиях трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование выполнено при ургентной терапии интенсивного повторного кровотечения после эндоскопического лигирования. Таким образом, эндоскопические и медикаментозные методы должны быть использованы в качестве первичных мероприятий, а трансюгулярное шунтирование — лишь при их неуспехе. После остановки кровотечения шунтирование можно успешно сочетать с медикаментозной терапией или эндоскопическим лигированием узлов, что избавит от необходимости длительного поддержания шунта в рабочем состоянии и связанных с этим рентгенологических вмешательств.



Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vnutripechenochnoe-portosistemnoe-shuntirovanie.html

Операция TIPS

Показания для TIPS (ТИПС)

  • Портальная гипертензия.
  • Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка.
  • Повторное пищеводно-желудочное кровотечение.
  • Рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии). асцитический синдром
  • Печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости).
  • Синдром Бадда-Киари (сдавление нижней полой вены в инфраренальном отделе узлами регенератами).

Описание процедуры трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование (TIPS)

Вам будет предложено лечь на спину. Вы будете подключены к мониторам, которые будут проверять ваш сердечный ритм и кровяное давление.

Вы, вероятно, получите местную анестезию и успокоительные, чтобы расслабить Вас. Это позволит вам безболезненно перенести процедуру. Или, возможно, вам будет сделана общая анестезия (спит и боль-бесплатно).

Врач вставит катетер (гибкую трубку) через кожу в вену на шее.

  • На конце катетера находится медицинский стент — воздушный шар внутри металлической сетки (трубки).
  • Используя рентгеновское оборудование, хирург проведет катетер в воротную вену печени.
  • Шар будет надут на месте установки стента. Вы можете почувствовать небольшую боль, когда это произойдет в том случае если не была использована полная анестезия.
  • Ваш радиолог будет использовать стент для подсоединения воротной вены к одной из ваших печеночных вен.
  • В конце процедуры, ваше давление будет измеряться, чтобы убедиться, что портальное давление снизилось.
  • После процедуры накладывается небольшой бинт в область шеи. Не требуется наложение швов.
  • Процедура занимает околоминут.

Это новый путь позволит крови течь лучше в печени. Это облегчит давление на вены желудка, пищевода, кишечника и печени.



Причины стентирования вен печени

Как правило, кровь, текущую из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда ваша печень имеет большие повреждения вследствии болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве. Это называется портальной гипертензией (повышение давления и дополнительная нагрузка на воротную вену).

Когда это происходит, пациент испытывает:

  • Кровотечение из вен желудка, пищевода, кишечника или варикозные кровотечения
  • Накопление жидкости в животе (асцит)
  • Накопление жидкости в грудной клетке ( гидроторакс )
  • Свертываемости крови в вене, которая несет кровь от печени к сердцу (синдром Бадда-Киари )

Процедура венозного стентирование позволяет крови течь лучше в печени, желудке, пищеводе и кишечнике, а затем обратно к сердцу.

Риски проведения процедуры шунтирования (TIPS)

Потенциальные риски для этой процедуры являются:

  • Повреждение кровеносных сосудов
  • Лихорадка
  • Инфекция, синяки или кровотечения
  • Реакция на лекарства или контрастное вещество
  • Жесткость, синяки или болезненные ощущения в шее
  • Кровотечение в живот
  • Блокировка стента
  • Перекрытие кровеносных сосудов печени
  • Проблемы с сердцем или неправильным сердечным ритмом
  • Инфицирование стента

Диагностика до операции шунтирование — процедуры (TIPS)

  • Анализ крови (общий анализ крови, электролитов, и почки испытаний)
  • Рентгенография грудной клетки, томография или ЭКГ

Всегда сообщайте своему врачу или медсестре:


  • Если вы можете быть беременной
  • Сообщитне о любых препаратах, которые вы принимаете, даже витамины, добавки или травы, которые Вы купили без рецепта (Ваш врач может попросить вас прекратить принимать препараты для разжижения крови, как аспирин, гепарин, варфарин или за несколько дней до процедуры)

В день операции:

  • Не ешьте и не пейте ничего после полуночи в ночь перед операцией.
  • Спросите своего врача, какие лекарства вы все равно должны принять в день операции. Выпейте эти препараты с небольшим глотоком воды.
  • Примите душ перед ночью или утром в день операции.
  • Ваш врач или медсестра скажет вам, когда приехать в больницу.
  • Вы должны планировать остаться на ночь в больнице.

После процедуры

После процедуры, вы будете восстанавливаться в больничной палате. Вам будет контролироваться на возможное кровотечение. Вы должны держать голову поднятой.

Вы сможете вернуться домой, когда вы почувствуете себя лучше. Это может быть день после операции.

Многие люди вернуться к своей повседневной деятельности через 7 до 10 дней.

Ваш врач, вероятно, сделает УЗИ после операции, чтобы убедиться, что стент работает правильно.

Вам будет предложено повторить ультразвук через несколько недель, чтобы убедиться, что процедура прошла успешно.

Перспективы (прогноз)

Ваш врач может сказать вам сразу, как хорошо прошла процедура (TIPS). Большинство пациентов выздоравливает хорошо.

Процедура гораздо безопаснее, чем операция и не влечет каких-либо разрезов или швов.



Источник: http://www.is-med.com/publ/

Лечение портальной гипертензии. Часть 4

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Резистентный асцит у больных циррозом печени и портальной гипертензией в настоящее время рассматривают как одно из показаний к трансплантации печени. Все другие оперативные вмешательства — паллиативы.

После такой операции с первых суток значительно увеличивается диурез и быстро уменьшается асцит. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, исчезают жажда и слабость. К сожалению, шунт функционирует не более 6-10 мес, затем наступает тромбоз клапана, в связи с чем необходима его замена или удаление. Противопоказания: сердечная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, гипокоагуляция, органическое поражение почек, непереносимость асцитической жидкости, что определяют перед операцией её пробным внутривенным введением в объёме 1 л. Существующие методы хирургического лечения диуретикорезистентного асцита могут лишь на короткий период времени улучшить качество жизни у отдельных больных.

Осложнения после обширных травматических хирургических вмешательств у больных с циррозом печени служат основанием для отказа от прямого портокавального шунтирования в пользу эндоваскулярных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка (А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов. Это позволяет снизить напряжение варикозно расширенных вен желудка и пищевода и уменьшить риск кровотечения (рис. 63-20).

Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её производят повторно через 6 мес в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен. Данный метод выполним только у больных с циррозом печени при проходимой воротной вене. Фатальным осложнением может быть продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Показания к данному вмешательству — безуспешность проводимого консервативного и эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. После установки TIPS возможны стенозирование и тромбоз шунта с рецидивом кровотечения, что требует повторной установки стента.

Эндоскопический гемостаз используют при кровотечении у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных с высоким риском геморрагии. Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями.

Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 63-22).

Для интравазальной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/lechenie-portalnoy-gipertenzii-chast-4/?PAGEN_2=2



Хирургическое лечение портальной гипертензии 3 степени

Центр эндоваскулярной хирургии предлагает инновационный подход к терапии портальной гипертензии. Специалисты применяют комбинированный метод. Они используют технику ТИПС и одновременно проводят эмболизацию варикозных вен пищевода.

Стоимость операции

Общие сведения о портальной гипертензии

В медицине портальной гипертензией (гипертонией) принято называть повышение кровяного давления в системе воротной вены, которое возникает при затруднении оттока из нее крови.

Симптомы портальной гипертонии:

  1. Увеличение селезенки.
  2. Варикозное расширение вен пищевода, аноректальной зоны, околопупочной области, кардиального отдела желудка.
  3. Изолированный асцит (наличие свободной жидкости в брюшной области).
  4. Эрозии желудка, толстого и тонкого кишечника.
  5. Расстройства пищеварения (вздутие живота, тошнота и рвота, снижение аппетита, урчание, боль).

Классификация портальной гипертензии

На данном этапе специалисты выделяют несколько видов данного заболевания в зависимости от блока портального кровообращения на трех основных уровнях.

Предпеченочная портальная гипертензия



Данная форма заболевания, как правило, проявляется при стенозе портальной вены или врожденной атрезии, тромбозе селезеночной и портальной вен, сдавливании портальной вены опухолями, а также при повышении кровотока в портальной вене, которое имеет место быть при гематологических заболеваниях, артериовенозных фистулах. В данном случае нормальному кровообращению препятствует тромбированная или стенозированная воротная вена.

Тромбоз воротной вены, как у детей, так и у взрослых, в основном проявляется на фоне воспалительного процесса: именно он и вызывает пилетромбоз и пилефлебит. Следует отметить, что тромбоз воротной вены является следствием цирроза печени в 5-10% случаев.

Внутрипеченочная портальная гипертензия

Токсические, инфекционные, например гепатит, и ряд других поражений разрушают клетки печени, а также провоцируют разрастание соединительной ткани. Именно это и является причиной возникновения и развития цирроза печени и ряда других сопутствующих заболеваний.

Постпеченочная портальная гипертензия



Надпеченочный блок в данном случае возникает вследствие тромбоза печеночных вен (синдром и болезнь Бадда-Киари), нарушения проходимости нижней полой вены, повышения давления в правых отделах сердца, которое вызывает констриктивный перикардит.

Болезнь Бадда-Киари – заболевание, характеризующееся непроходимостью печеночных вен, связанной с разрастанием интимы в результате эндофлебита. Синдром Бадда-Киари – по своей сути понятие собирательное и включает в себя многочисленные и разные причины нарушения оттока крови не только из печеночных вен, но и из супраренального отдела нижней полой вены (сдавление стенки вены опухолью, рубцовые ее изменения и др.).

Специалисты нашего центра убеждены, что самым тяжелым опасным осложнением цирроза печени становится варикозное расширение вен (ВРВ) желудка и пищевода (рис. 7). Данные заболевания, как правило, выявляются при проведении гастроскопии (ЭГДС) у 60-75% пациентов, имеющих цирроз печени. В процессе развития данного недуга может произойти прогрессирование варикозного расширения вен от I до IV степени. Если возникает кровотечение из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, летальный исход может наступить при первом приступе в 50% случаев, а повторное кровотечение – произойти в 50–90% случаев.

Основные стадии портальной гипертензии:

  1. На начальной стадии (доклинической) больные обычно жалуются на умеренный метеоризм, тяжесть в правом подреберье, общее недомогание. Зафиксировать заболевание в ходе обследования непросто. Необходимо провести комплексную диагностику.
  2. На умеренной (компенсированной) стадии более выраженными становятся клинические проявления заболевания. Пациенты жалуются на метеоризм, вздутие живота, ранее насыщение, боль, тошноту. В ходе обследования нередко выявляется увеличение селезенки и печени.
  3. На выраженной (декомпенсированной) стадии симптомы являются резко выраженными. В брюшной полости фиксируется жидкость. Выраженных кровотечений не обнаруживается. Пациент страдает ото всех вышеперечисленных симптомов заболевания.
  4. В стадии осложнения портальная гипертензия провоцирует асцит, который практически невозможно вылечить. Кроме того, возникают массивные повторяющиеся кровотечения из расширенных вен внутренних органов.

Почему возникает заболевание?

Принято выделять ряд причин, которые провоцируют развитие кровотечения (портальную гипертензию) из варикозно расширенных вен. Наличие нескольких варикозно расширенных вен ведет к нарушению замыкательной функции кардиального жома. Как следствие, наблюдается так называемый рефлюкс-эзофагит, который в результате вызывает истончение и атрофию слизистой пищевода, а также появление эрозий. При значительном повышении портального давления происходит разрыв варикозно расширенных вен в зоне поврежденной слизистой пищевода, что сопровождается сильным пищеводно-желудочным кровотечением. Не исключается серьезная опасность возникновения такого кровотечения и в связи с возможностью травмирования поверхностно расположенных вен слизистого и подслизистого слоев пищевода, которые имеют поверхностное расположение, а также кардиального отдела желудка при употреблении грубой пищи. Кроме того, спровоцировать разрыв ВРВ вполне возможно, проявляя повышенную физическую активность. Следует знать, что язвенная болезнь в данном случае – еще один серьезный фактор риска.



Диагностика заболевания

Перед началом терапии врачи должны поставить точный диагноз. Для этого они используют целый ряд методик.

Сначала специалист собирает анамнез портальной гипертонии. Врач определяет, как давно произошло увеличение селезенки и печени. Он уточняет, как давно вы начали испытывать тяжесть и боль в верхних отделах живота, тошноту. Также специалист определяет, имеются ли у пациента хронические заболевания, отмечается ли их наследственность. Также фиксируются вредные привычки больного. Врачу важно определить и то, какие препараты вы принимаете, контактируете ли с с токсическими веществами. Очень важно откровенно отвечать на все поставленные вопросы.

После этого врач проводит осмотр. Он определяет желтушность кожи, увеличение размеров живота, наличие на коже сосудистых звездочек. При пальпации оценивается болезненность различных отделов живота. Простукивание позволяет зафиксировать размеры селезенки и печени. Также измеряется температура тела. Это дает возможности для фиксации ее повышения при инфицировании организма. Врач определяет и артериальное давление. При портальной гипертонии оно может снижаться.

Затем назначается лабораторная диагностика.

  1. Общий анализ крови. Врач по результатам выявляет снижение уровня тромбоцитов.
  2. Коагулограмму. Данный анализ определяет скорость свертываемости крови. Специалист может выявить замедление образования кровяного сгустка. Патология обусловлена тем, что в крови сокращаются факторы свертывания.
  3. Биохимический анализ крови. Показатели могут не отличаться от нормы. Обычно изменения вызваны заболеваниями, которые спровоцировали заболевание.
  4. Определение маркеров вирусных гепатитов. Данный анализ позволяет обнаружить воспаление печени, которое провоцируется особыми вирусами.
  5. Общий анализ мочи. Исследование дает возможности для оценки состояния почек и мочевыводящих путей.
  6. Суточный диурез (объем мочи). Анализ позволяет оценить потери белка у пациентов с отеками и асцитом.

Также пациент с подозрением на портальную гипертензию проходит инструментальную диагностику.


  1. ФГДС. Данное обследование заключается в осмотре внутренней поверхности желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки при помощи эндоскопа. Исследование позволяет выявить варикозное расширение вен и язвы.
  2. УЗИ органов брюшной полости. В ходе обследования оцениваются размеры печени и селезенки, структура данных органов. Также специалист может обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, определить диаметр воротной вены, иных сосудов, выявить места их сдавливания и сужения.
  3. Ультразвуковую допплерографию. Данное исследование направлено на изучение прямого и обратного кровотока по печеночным и портальным венам. Методика дает возможности для выявления зон сужения сосудов. Также она позволяет оценивать объем крови в венах. В ходе обследования обнаруживаются и дополнительно образовавшиеся сосуды.
  4. Компьютерную томографию (КТ). Этот метод основан на получении серии рентгеновских снимков. Он позволяет получить точное изображение селезенки, печени, сосудов брюшной полости.
  5. Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот метод позволяет получить точное изображение органов.
  6. Рентген-контрастное исследование кровотока по различным сосудам. Это исследование дает возможность оценки нарушения кровотока в воротной, печеночных и селезеночных, нижней полой венах.
  7. Чрескожную спленоманометрию. Методика позволяет измерить давление в селезенке.
  8. Эхокардиографию (ЭхоКГ). Данный метод заключается в ультразвуковом исследовании сердца. Применяется он при подозрении на патологию околосердечной сумки.
  9. Пункционную биопсию печени. Данная методика дает возможность оценки структуры печени.
  10. Эластографию. Этот метод заключается в исследовании ткани печени. Диагностика проводится с помощью специального аппарата. Исследование является альтернативой биопсии.
  11. Лапароскопию. Данный метод позволяет провести осмотр органов брюшной полости при помощи оптических приборов, вводимых в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки. Обследование выполняется в сложных случаях. Оно дает возможность для получения информации о внешнем виде органов брюшной полости и их соотношении.
  12. Гепатосцинтиграфию. Этот метод позволяет оценить размеры и структуру печени.
  13. Рентгенографию органов грудной клетки. Методика применяется для выявления цирротического гидроторакса (появления жидкости в плевральной области).

При необходимости пациент направляется на консультацию к психиатру. Это позволяет оценить психический статус больного. Врач определяет, имеются ли повышенная сонливость, раздражительность, отмечаются ли нарушения памяти. Консультация назначается при подозрении на печеночную энцефалопатию (поражение головного мозга веществами, которые в норме обезвреживаются в печени).

Лечение портальной гипертензии

Основой терапии портальной системы является устранение патологии, которая вызвала заболевание.

Специалисты оказывают комплексную поддержку пациентам. Она имеет несколько направлений.

Диетотерапия при гипертензии

При нарушениях в работе портальной системы кровообращения очень важно сократить количество потребляемой соли (до 3 г в сутки). Это позволяет снизить застой жидкости в организме.



Также сокращается потребление белка (до 30 г в сутки). Очень важно равномерно распределить прием пищи в течение дня. Это позволяет снизить риск печеночной энцефалопатии (повреждения головного мозга веществами, в норме обезвреживаемыми в печени).

Данная терапия может проводиться в амбулаторных условиях. Очень важно регулярно проходить необходимые обследования.

Консервативное лечение при гипертензии

Для терапии применяется целый ряд препаратов:

  1. Гормоны гипофиза. Данные средства позволяют сократить печеночный кровоток и снизить давление в воротной вене.
  2. Нитраты. Данные препараты являются солями азотной кислоты. Они расширяют сосуды, приводят к сокращению притока крови к печени.
  3. Бета-адреноблокаторы. Эти средства снижают частоту и силу сердечных сокращений. Благодаря этому снижается приток крови к печени.
  4. Синтетические аналоги соматостатина (гормона, который в норме выделяется головным мозгом и поджелудочной железой, подавляет выработку многих прочих гормонов и биологически активных веществ). Средства сокращают портальную гипертензию путем сужения артериол брюшной полости.
  5. Препараты лактулозы. Эти средства удаляют из кишечника вредные вещества, накапливающиеся за счет нарушений работы печени и способные вызвать повреждение головного мозга.
  6. Диуретики. В данную группу входят эффективные мочегонные препараты, способные сократить избыток жидкости в организме.
  7. Также назначается антибактериальная терапия. Она позволяет удалить из организма все микроорганизмы, являющиеся возбудителями различных заболеваний.

Хирургическое лечение гипертензии

Операция назначается только при наличии показаний к ее проведению. Обычно вмешательство актуально в том случае, если консервативная терапия не дала желаемых результатов.



Основными показаниями к хирургическому вмешательству при обнаружении портального дефекта являются:

  • варикозно-расширенные вены желудка или пищевода,
  • увеличение селезенки,
  • асцит (свободная жидкость в брюшной полости).

Важно! Показания к лечению определяет только врач! При этом он всегда рассказывает пациенту об особенностях операции, ее длительности, осложнениях, рисках. Вы можете задавать специалисту все возникшие вопросы. Перед любой операцией проводится общая диагностика. Она позволяет обнаружить как показания, так и противопоказания к применению вмешательства.

Методы хирургического лечения:

  1. Портосистемное шунтирование. Данная портальная операция заключается в создании дополнительного пути кровотока из воротной вены в нижнюю полую. При этом печень не включается в данную систему кровообращения.
  2. Спленоренальное шунтирование. Это вмешательство сводится к созданию дополнительного кровотока из селезеночной вены в почечную. Печень также минуют.
  3. Трансплантация (пересадка печени). Эта операция выполняется при невозможности восстановления нормальной деятельности собственной печени пациента. Обычно орган берут у близкого родственника.
  4. Деваскуляризация нижнего отдела пищевода и верхней зоны желудка. Это вмешательство заключается в перевязке (закрытии просвета) некоторых артерий и вен пищевода и желудка. Портальная операция проводится для снижения риска кровотечений из вен пищевода и желудка. Обычно дополнительно удаляется селезенка.

Важно! Все хирургические вмешательства имеют ряд недостатков. Полостные операции требуют длительного восстановления. Проводятся они с использованием общего наркоза. Это негативным образом сказывается на состоянии организма пациента. Каждое отдельное вмешательство имеет и собственный ряд минусов. Именно поэтому всегда важно оценивать целесообразность его проведения.

Использование в терапии гипертензии современных методик

Сегодня, пожалуй, самым прогрессивным методом, который используется при устранении портальной гипертензии (СПГ), стал метод эндоваскулярного трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования – ТИПС (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt – TIPS). Как раз данный метод при терапии портальной гипертензии и применяют специалисты в нашем центре эндоваскулярной хирургии. Такая популярность применения ТИПС в клинической практике заключается в том, что эндоваскулярное (внутрисосудистое) вмешательство на практике доказало свою состоятельность, так как является самым наиболее эффективным и щадящим при терапии цирроза печени у больных групп Child B и Child C: именно в данных случаях дисфункция главных показателей гомеостаза предельно проявляется.



Также данный метод особо эффективен при терапии многих осложнений вышеуказанного заболевания, таких как кровотечения из вен желудка и пищевода, подверженных варикозному расширению, асцитического синдрома, печеночного гидроторакса.

При использовании трансъюгулярного интрапеченочного портосистемного шунтирования (ТИПС) в качестве способа внутрисосудистой терапии и профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитического синдрома при синдроме портальной гипертензии внутрисосудистое вмешательство в подавляющем большинстве случаев вызывает критическое снижение (до 40%) степени портальной гипертензии уже в течение двух недель. Данное лечение можно совмещать с одновременной эмболизацией утолщенных и расширенных вен пищевода. Такой комплексный подход обеспечивает прекращение кровотечения, а также падение давления в системе воротной вены.

При проведении внутрисосудистой терапии портальной гипертензии специалисты, как правило, дополнительно проводят редукцию печеночного и селезеночного кровотока, благодаря чему происходит снижение степени патологии.

При обнаружении острых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода специалисты в первую очередь применяют медикаментозную вазоконстрикторную терапию и баллонную тампонаду вен зондом Блэкмора. После проведения данных экстренных мер, учитывая целесообразность, принято использовать эндоваскулярные и эндоскопические (склерозирование вен, лигирование) комплексные меры профилактических мероприятий по предотвращению повторных кровотечений. На данном этапе ТИПС используют как наиболее эффективный метод, исключающий неудачи, которые могут возникать, например, при проведении хирургических операций, а также при неэффективности медикаментозного и эндоскопического лечения.

В каких случаях в лечении портальной гипертензии применяется метод ТИПС



Лечение с применением методики ТИПС проводится при:

  • гепаторенальном синдроме;
  • рефрактерном диуретикорезистентном асците;
  • остром и рецидивирующем кровотечении, вызванным варикозным расширением вен пищевода;
  • печеночном гидротораксе;
  • кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка;
  • болезни и синдроме Бадда-Киари;
  • эктопическом варикозном кровотечении ( аноректальном, кишечном, из стомы);
  • портальной гастропатии (при гипертензии слизистая оболочка имеет мозаичный вид) и сосудистой эктазии антрального отдела (наличие линейных или диффузных алых очажков на внутренней поверхности антрального отдела желудка);
  • печеночно-легочном синдроме.

Методика наложения внутрипеченочного портокавального шунта

Данное медицинское внутрисосудистое вмешательство является довольно сложным, а потому выполняется в нашем центре только высококвалифицированными специалистами, которые прошли специальное обучение. В первую очередь осуществляется пункция правой яремной вены, расположенной на шее. Именно сюда и устанавливается специальный интродьюсер, через который осуществляется рентгеноконтрастное исследование печеночной вены при помощи катетера.

Затем данный катетер, который выполняет диагностическую функцию, заменяют более толстым медицинским проводником, через который вводится специальная изогнутая игла. Именно ей и производят пункцию печени. Пока кончик иглы находится в одной из ветвей воротной вены, в нее вводится проводник-струна, по которой в ткань печени помещается баллонный катетер, а затем выполняется этапная дилатация ткани печени.

Далее следует этап стентирования созданного внутрипеченочного канала. Как правило, для этого могут использоваться саморасширяющиеся или матричные покрытые и металлические стенты.



Практика показала, что использование так называемых покрытых стентов (стентов-графтов), является наиболее результативным и успешным при данном оперативном вмешательстве, так как улучшаются качество и проходимость транспеченочного шунта.

Клиническую эффективность ТИПС можно оценить по регрессу или полному прекращению симптомов портальной гипертензии: абсолютному прекращению пищеводно-желудочного кровотечения, устранению варикоза вен желудка и пищевода, а также вен передней брюшной стенки, снижению количества транссудата и дозы диуретиков при терапии асцитического синдрома и др.

После операции пациентам назначается курс диуретической, инфузионной и гемеостатической терапии. В случае необходимости наши специалисты рекомендуют применить также эндоваскулярную эмболизацию варикозно расширенных вен желудка и пищевода, а также эмболизацию селезеночной или печеночной артерии.

От чего зависит стоимость терапии?

Диапазон цен и окончательная стоимость лечения зависят от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т. п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже с минимальными расходами вы получаете полноценную профессиональную помощь.

Хотите устранить портальную гипертензию, пройти лечение? Обращайтесь в центр эндоваскулярной хирургии профессора Капранова!



Звоните в клиники, в которых принимает Сергей Анатольевич, задавайте свои вопросы.

Также вы можете связаться с врачом по его личным телефонам:

Вы всегда сможете обсудить все особенности операции. Хирург расскажет вам о тонкостях вмешательства и восстановлении. Вместе со специалистом вы определите удобное время консультации, проведения операции.

Источник: http://prof-kapranov.ru/lechenie/khirurgiya/portalnaya-gipertenziya-lechenie.html

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Методика заключается в создании искусственного внутрипеченочного соустья между воротной и печеночной венами при помощи постановки сетчатого металлического стента под контролем рентгеноскопии.

Применяют для лечения осложнений портальной гипертензии. Вмешательство направлено на снижение градиента давления в венозной системе печени менее 12 мм рт.ст.



Манипуляцию выполняют в специализированных гепатологических центрах. Стентирование не исключает трансплантацию печени, если стент не заведен в воротную вену слишком далеко.

Показания к проведению шунтирования

Не поддающееся терапии острое кровотечение из варикозных вен. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и эндоскопических процедур, направленных на остановку кровотечения, бывает основным показанием к портосистемному шунтированию. Перед стентированием устанавливают зонд Сенгстакена-Блэкмора. Методика особенно эффективна при желудочных и ректальных варикозных венах. Вторичная профилактика рецидива кровотечения из варикозных вен (в том случае, если медикаментозная или эндоскопическая профилактика неудачна).

Рефрактерный асцит снижает необходимость в проведении парацентезов с удалением больших объемов асцитической жидкости. Процедура не снижает смертность и увеличивает риск ПЭ.

Противопоказания

  • Внутрипеченочные процессы (кисты, опухоли).
  • Окклюзия сосудов (полный тромбоз печеночной или воротной вены).
  • Сердечно-легочная патология (тяжелая легочная гипертензия, застойная сердечная недостаточность).
  • Высокий риск кровотечения (MHO >1,5, количество тромбоцитов <20х10 9 /л), однако окончательное решение принимают, исходя из конкретной клинической ситуации.
  • Обтурация желчных протоков (риск пункции протока, образования желчного свища).

Осложнения

Блокада шунта. Ранний тромбоз происходит в 10-15% случаев. Дисфункция развивается в 80% случаев в течение 1 года (тромбоз или гиперплазия интимы). Специальное покрытие стентов снижает частоту их дисфункции. Для исключения окклюзии через 1 нед после постановки выполняют УЗИ, а через 1 год — венографию.

Возникновение или ухудшение симптомов ПЭ происходит в 10-44% случаев, что ограничивает применение шунтирования (особенно при классе С по Чайлд-Пью). При развитии энцефалопатии может потребоваться окклюзия стента.



Непосредственные осложнения метода (гемобилия, внутрибрюшное кровотечение, инфаркт печени, артериовенозное шунтирование, сепсис) возникают менее чем в 15% случаев, а серьезные осложнения — менее чем в 3%.

У 10-15% пациентов развивается гемолиз, обусловленный током крови по шунту, он разрешается не раньше чем через 4 нед.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/trans-yugulyarnoe-vnutripechenochnoe-portosistemnoe-shuntirovanie.html

Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Портосистемное шунтирование

Портосистемное шунтирование выполняют с це­лью снижения давления в воротной вене, поддер­жания общего печёночного и, в частности, порталь­ного кровотока и, самое главное, для снижения риска печёночной энцефалопатии, осложняющей портальную гипертензию. Ни один из существую­щих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этой цели. Выживае­мость больных определяется функциональным ре­зервом печени, так как после шунтирования печёночно-клеточная функция ухудшается.

В 1877 г. Экк [38] впервые выполнил портока­вальное шунтирование на собаках; в настоящее время это наиболее эффективный метод уменьше­ния портальной гипертензии.

Воротную вену соединяют с нижней полой ве­ной либо конец в бок с перевязкой воротной вены, либо бок в бок, не нарушая её непрерывности. Дав­ление в воротной и печёночной венах снижается, а в печёночной артерии увеличивается кровоток.

Соединение конец в бок, вероятно, обеспечива­ет более выраженное снижение давления в ворот­ной вене, составляющее примерно 10 мм рт.ст. Технически эту операцию выполнить проще.

В настоящее время портокавальный шунт накла­дывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печёночного крово­тока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа. К на­ложению портокавального шунта по-прежнему при­бегают после остановки кровотечения, при хоро­шем функциональном резерве печени, при отсут­ствии возможности наблюдать за больным в специализированном центре или если имеется риск кровотечения из варикозно-расширенных вен же­лудка. Оно показано также на начальных стадиях ПБЦ, при врождённом фиброзе печени с сохран­ной функцией гепатоцитов и обструкции воротной вены в области ворот печени.

После портокавального шунтирования уменьша­ется вероятность асцита, спонтанного бактериаль­ного перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровоте­чение из варикозно-расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность во­ротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печёночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после опе­рации ниже и в 2 раза повышается частота разви­тия энцефалопатии.

Рис. 10-60. Варианты портосистемного шунтирования для устранения портальной гипертензии.

При мезентерикокавальном шунтировании шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой веной (рис. 10-61).

Рис. 10-62. Дистальный спленоренальный шунт. Перевяза­ны вены, через которые заполняются варикозно-расширен­ные вены пищевода: венечная вена желудка, правая желу­дочная вена, правая желудочно-сальниковая вена. Нaлoжeн спленоренальный шунт с сохранением селезёнки. Возмо­жен ретроградный кровоток по коротким желудочным ве­нам. Кровоток по воротной вене сохраняется.

Техника операции проста. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Со временем часто происходит окклюзия шунта, после которой возможны реци­дивы кровотечения [36]. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в пос­ледующем.

Селективное «дистальное» спленоренальное шунтирование (рис. 10-62)

При селективном спленоренальном шунтирова­нии пересекают варикозно-расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода, в резуль­тате кровь направляется через короткие желудочно-селезёночные вены в селезёночную вену, анастомозированную с левой почечной. Предполагалось, что кровообращение в воротной вене при этом со­хранится, но, как оказалось, этого не происходит.

Предварительные результаты операции были удов­летворительными; смертность составляла 4,1%, час­тота развития энцефалопатии — 12%, 5-летняя вы­живаемость — 49%. В последующем в более круп­ном рандомизированном исследовании у больных с алкогольным циррозом печени установлено, что смертность и частота развития энцефалопатии при этом не отличаются от аналогичных показателей при неселективном спленоренальном шунтировании. При неалкогольном циррозе получены более благопри­ятные результаты, особенно в тех случаях, когда ва­рикозное расширение вен желудка являлось основ­ной проблемой [94]. Кроме того, применение этого метода оправдан при кровотечении из варикозно-расширенных вен при шистосомозе, нецирротичес­кой портальной гипертензии с расширенной селезё­ночной веной. Операция не мешает проведению в последующем трансплантации печени.

Техника дистального спленоренального шунтиро­вания сложна, и хирургов, владеющих ею, немного.

Общие результаты портосистемного шунтирования

В группе низкого риска операционная леталь­ность составляет примерно 5%. В группе высокого риска она достигает 50%.

При операции на поражённой патологическим процессом воротной вене шунт часто закрывает­ся; это осложнение нередко заканчивается смер­тью, причиной которой часто является печёноч­ная недостаточность.

При нормальном функционировании портока­вального анастомоза, наложенного конец в бок, кровотечение из варикозно-расширенных вен пи­щевода и желудка удаётся предотвратить.

После шунтирования венозные коллатерали перед­ней брюшной стенки исчезают, а размеры селезён­ки уменьшаются. При эндоскопии через 6-12 мес варикозное расширение вен не выявляют.

Если шунт неселективный, снижается как пор­тальное давление, так и печёночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается.

В послеоперационном периоде часто развивает­ся желтуха, обусловленная гемолизом и ухудше­нием функции печени.

Снижение давления в воротной вене на фоне сохранения низкого уровня альбумина вызывает отёк лодыжек. Увеличение сердечного выброса, сочетающееся с сердечной недостаточностью, так­же может играть роль в его развитии.

Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, КТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиог­рафии.

Печёночная энцефалопатия может быть преходя­щей. В 20—40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев — из­менения личности (см. главу 7). Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания пе­чени. Энцефалопатия чаще встречается у пожи­лых больных.

Кроме того, шунтирование может осложняться параплегией, обусловленной миелопатией, паркин­сонизмом и симптомами поражения мозжечка (см. главу 7).

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак [126] и у человека [27] оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz , который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены (рис.и 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кро­вотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода или желудка. Однако, прежде чем прибег­нуть к этому методу лечения, необходимо убедить­ся в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препа­ратов [58]. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Про­цедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют сред­нюю печёночную вену, и через этот катетер про­водят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу ус­танавливают проводник и по нему вводят кате­тер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ан­гиографию. Затем вводят металлический баллон­ный расправляющийся стент Palmaz либо само­расправляющийся металлический стент Wallstent (42—68), имеющий диаметр 8—12 мм [73]. Диа­метр стента подбирают таким образом, чтобы гра­диент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент [571. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1—2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

Рис. 10-63. ТВПШ. Между воротной и печёночной веной установлен расправляющийся металлический стент, созда­ющий внутрипеченочный портосистемный шунт.

Рис. 10-64. ТВПШ. Портальная венография выявила порто-печёночный шунт, смещения стента нет (указано стрелкой).

ТВПШ — технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся вы­полнить в 95% случаев [127|. Тем не менее, по дан­ным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% слу­чаев [58]. В 8% случаев даже после повторного вме­шательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составля­ет менее 1%, а летальность за 30 сут — от 3% до 13% [74]. Вмешательство может осложниться кровотечением — внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стен­та, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли [132].

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вво­дить антибиотики [II]. При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может разви­ваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз [134]. При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени [81]. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется [133].

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент дав­ления между воротной и печёночной веной спо­собствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента — низкий кровоток по нему. Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной пор­тографии или допплеровского [82] и дуплексного УЗИ [56], которые дают полуколичественную оцен­ку функционального состояния шунта. Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% слу­чаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и свя­зана с техническими трудностями при его установ­ке [58]. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрез­мерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом [28]. Чаще они встре­чаются у больных группы С по Чайлду. Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет [82]. Частота этих осложнений зависит от эффективнос­ти диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией. Можно рас­ширить просвет стента путём чрескожной катете­ризации либо установить другой стент [74].

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к сни­жению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной ги­пертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пище­воде, желудке или кишечнике. Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно сни­жает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия [21], однако его влияние на выживаемость незначительное [92, 127]. Частота рецидивов кро­вотечения через 6 мес составляет от 5% [134] до 19% [73], а через 1 год — 18% [127].

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение несе­лективного портосистемного шунта бок в бок вы­зывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается [85]. Неудивительно, что частота раз­вития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургичес­кого портокавального шунтирования [138]. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo [134]. Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, груп­пы по Чайлду и размеров шунта [124[. Энцефало­патия наиболее выражена в течение первого меся­ца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Её можно уменьшить ус­тановлением в функционирующий внутрипеченоч­ный стент другого стента меньшего размера. Рези­стентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени [85].

Гипердинамический тип кровообращения, свой­ственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём цирку­лирующей крови [5|. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопут­ствующим заболеванием сердца, возможно разви­тие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, ус­танавливаемый при ТВПШ, представляющий со­бой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных груп­пы В по Чайлду. В контролируемых исследовани­ях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличи­вал выживаемость [79].

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождать­ся трансплантации печени [13, 102].

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда—Киари [103].

Выводы. ТВПШ — действенный метод останов­ки острого кровотечения из варикозно-расширен­ных вен пищевода и желудка при неэффективнос­ти склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, веро­ятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых пла­нируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определён­ного опыта. Стойкому лечебному эффекту препят­ствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии. ТВПШ — более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта. Можно ожидать, что ослож­нении в отдалённом периоде после установки стен­та будут аналогичны наблюдаемым при хирурги­ческом наложении шунтов.

Трансплантация печени

При циррозе печени и кровотечении из варикоз­но-расширенных вен причиной смерти может быть не сама кровопотеря, а печёночно-клеточная недо­статочность. В этих случаях единственным выхо­дом является трансплантация печени. Выживаемость после трансплантации не зависит от того, проводи­лась ли ранее склеротерапия или портосистемное шунтирование (61). Выживаемость после склеротерапии с последующей трансплантацией печени выше, чем только после склеротерапии (рис. 10-65) |3|. Это, возможно, объясняется тем, что в центры трансплантации направлялись больные с меньшей степенью риска. Неостанавливаемое кровотечение из варикозно-расширенных вен и терминальная стадия заболеваний печени являются показанием к трансплантации этого органа [39].

Наложенный ранее портокавальный шунт техни­чески затрудняет трансплантацию, особенно если при этом проводились манипуляции на воротах печени. Спленоренальные и мезентерикокавальные шунты, а также ТВПШ не являются противопока­занием к трансплантации печени.

После трансплантации большинство гемодина­мических и гуморальных изменений, вызванных циррозом, подвергается обратному развитию [99]. Кровоток по непарной вене нормализуется мед­ленно, что свидетельствует о медленном закрытии коллатералей воротной вены.

Источник: http://physiomed.com.ua/index.php/razdely-meditsiny/terapiya/zabolevaniya-pecheni/111-portalnaya-gipertenziya/268-portosistemnoe-shuntirovanie