Эластичность печени норма

Posted by

Фибросканирование печени



Оставьте комментарий 2,977

Такой тип диагностики, как эластография печени зарекомендовал себя, как довольно информативный и безболезненный способ узнать, что за заболевание протекает в организме человека, каким образом и насколько поражена печень.

Оглавление:

Так как же проводится это исследование, существуют ли альтернативные методы диагностирования, и как правильно к ним подготовиться?

Общие сведения

Непрямая эластография печени проводится в том случае, когда нужно определить, насколько стремительно развивается фиброз органа, то есть замещение функциональных тканей печени обычной соединительной тканью. Применение УЗИ-сканирования не даст точных и достоверных данных, так как при начальных стадиях протекания цирроза или гепатита показатели могут быть одинаковыми, а это не поможет идентифицировать заболевание и сделать точное заключение. В этом случае врач направляет пациента на биопсию печени, которая имеет огромное количество противопоказаний, является небезопасной и болезненной. После взятия таких проб человеку необходимо будет восстановление на протяжении 2,5−3 недель.

Эластографический метод диагностирования предоставляет врачу необходимую информацию о состоянии органа, поможет определить его эластичность, при этом удается оценить ситуацию и правильно поставить диагноз, не используется никакое оперативное вмешательство, и пациент не подвергает себя никаким рискам. Непрямая эластография не занимает много времени, производится с применением специального аппарата, а точность составляет 90−99%.



Эластография и эластометрия печени

Эластометрия печени помогает определить, развивается ли у пациента фиброз, насколько нарушена структура функциональных тканей печени и ее эластичность. Это можно увидеть за счет изменения импульсов вибрации, которые визуализируются на экране. Данные этого вида исследования равноценны биопсии, однако этот метод сканирования безопасный и безболезненный, что исключает возможность развития осложнений. Существуют следующие разновидности эластографии.

Динамическая

Этот вид эластометрии позволяет оценить степень поражения печени лекарственными препаратами, которые могут повлиять на работу и структуру органа. При лечении онкологических заболеваний почти все лекарства обладают негативным воздействием на печень и из-за этого возрастает нагрузка на нее, теряется эластичность и развиваются патологии. Благодаря тому, что динамическая эластометрия является безопасной, проводить ее можно большое количество раз, что позволяет регулярно наблюдать за динамикой изменений в печени, соответствует ли размер параметрам нормы или имеются какие-либо отклонения. Однако, если у человека имеется лишний вес, такой метод эластометрии не подойдет, так как из-за наличия жировой прослойки аппарат будет искажать данные. В этом случае доктор посоветует пройти другой вид диагностирования, который является альтернативой эластометрии.

Компрессионная

Этот вид эластографического исследования поможет определить, насколько являются упругими ткани печени методом сравнивания данных сканирования до и после надавливания. Исследование позволяет оценить, существует ли какое-либо новообразование или уплотнение определенного участка органа. Несмотря на то, что компрессионная диагностика дает высокие результаты, однако при ее проведении существуют и недостатки:

  1. не всегда удается получить качественные показатели из-за того, что деформация непостоянная;
  2. из-за надавливаний на исследуемый участок человек может испытывать болезненное ощущение и дискомфорт;
  3. данный метод исследования не всегда может определить наличие доброкачественного новообразования, особенно, если по плотности оно не отличается от здоровых тканей;
  4. при проведении компрессионной диагностики необходимо иметь опыт, так как нужно знать в какой области с какой силой осуществлять надавливания, чтобы пациент испытывал минимум дискомфорта.

Показания и противопоказания

Фиброэластометрия назначена людям, больным различными формами гепатита, циррозом печени, жировым гепатозом печени, при токсическом поражении органа с явными симптомами интоксикации, при увеличении уровня билирубина. Не рекомендуется проводить фибросканирование печени беременным женщинам, при наличии лишнего веса, при проблемах с сердцем и сердечно-сосудистой системой, если у больного асцит.

Существуют тяжелые случаи, когда фибросканирование печени не в состоянии дать конкретного и точного результата. При таком положении дел, доктор назначает более информативный метод диагностирования.



Преимущества и недостатки

Фиброскан имеет ряд преимуществ, среди которых главным является то, что не требуется осуществлять хирургического вмешательства, чтобы оценить структуру тканей печени, так как при биопсии возможно возникновение осложнений, также пациенту необходим определенный период реабилитации, что при данном виде исследования исключается. Этот вид диагностики длится короткое время, не более 10 минут. Главным недостатком фиброскана является то, что с его помощью не всегда удается точно оценить степень поражения печени фиброзом, а это является препятствием в постановке достоверного диагноза.

Подготовка и техника проведения

Подготовка к сканированию печени заключается в том, что перед исследованием на аппарате фиброскан за 3−4 часа запрещается употреблять любой вид пищи. Однако, прием лекарственных препаратов не запрещается, их нужно выпить строго по схеме, назначенной врачом. Перед тем, как начать обследование, нужно убрать все металлические украшения, которые могут помешать проведению диагностирования.

Далее пациент ложится на спину, при этом правую руку нужно разместить над головой. Далее с помощью аппарата доктор начинает проводить сканирование печени. Во время такой процедуры пациент будет ощущать определенные вибрации, которые производит аппарат, который называется фиброскан. Датчик оценивает интенсивность отраженных звуковых волн и определяет параметры сканирования.

Расшифровка данных

Расшифровка и норма показателей выглядит следующим образом. Если F0 меньше 6,2, то эластичность органа в норме и фиброз отсутствует; когда F1 находится в районе 6,2−8,3, то у человека развивается начальная стадия заболевания; F2 находится в районе 8,3−10,8, заболевание проявляет себя умеренно; если F2 в пределах 10,8−14, то у человека происходят существенные изменения в печени, которые грозят перейти в цирроз, при котором показатель F4 больше 14.

Фибросканирование, в отличие от биопсии печени, не требует микрохирургии и не приносит болевых ощущений обследуемому.



Преимущества фибросканирования перед биопсией

Фиброскопия является безопасным и эффективным методом исследования, с помощью которого можно получить достоверные результаты без хирургического вмешательства и причинения больному болезненных ощущений. При биопсии у больного существует риск развития осложнения, так как неизвестно, как организм отреагирует на взятие пункции из органа. Во время биопсии пациент должен некоторое время находиться в стационаре под наблюдением, а фибросканирование печени позволяет немедленно вернуться к повседневным делам.

Альтернативный метод: фибротест

Фибротест позволяет оценить состояние печени с помощью взятия анализа крови на биохимию, при которых показатели будут указывать на то, развивается ли у человека фиброз. Фибротест нужно проводить людям, у которых развит хронический вирусный гепатит, при этом анализы нужно сдавать регулярно, по показаниям врача. Фибротест также удобно делать людям, у которых имеется избыточная масса тела. При этом фибротест не имеет таких ограничений, как фибросканирование. Фирбротест назначается людям, которые злоупотребляют спиртным, страдают сахарным диабетом, имеют высокий уровень холестерина. Чтобы сделать фибротест и получить достоверные результаты, не требуется особой подготовки, человеку просто достаточно не поесть 3−4 часа перед взятием анализов.

Как видим, фиброскан имеет большой ряд преимуществ по сравнению с биопсией. Если у человека заболевания печени и есть подозрение на фиброз, то этот вид диагностики исключительно подойдет для того, чтобы установить точный диагноз и назначить адекватное лечение. Однако, пациент не может сам выбирать, каким способом определения болезни ему воспользоваться. Это определяет лечащий врач, который оценивает все риски и преимущества и принимает необходимое решение.

Источник: http://infopechen.ru/lechenie/obsledovanie/elastometriya-i-elastografiya-pecheni.html

Показания и подготовка к эластографии печени

Эластография печени — это новейший способ диагностики, при котором оценивается эластичность тканей, данное исследование позволяет точно определить стадию развития фиброза органа. Иногда врачи называют такой способ диагностики виртуальной пальпацией, потому что с помощью ультразвукового датчика удается «прощупывать» органы человеческого тела.



Суть технологии

Эластография является безопасной альтернативой биопсии печени. При таком обследовании из органа с помощью специальной иглы извлекается фрагмент тканей — биоптат, который исследуется под микроскопом. Биопсия связана с рисками, прежде всего, с травмированием органа. Процедура имеет ряд противопоказаний. Кроме того, она сопровождается психологическим и физическим дискомфортом для пациента.

При помощи нетравмирующей соноэластографии можно сканировать орган новейшим аппаратом Фиброскан. В течение нескольких минут он позволяет полностью рассмотреть орган и установить степень развития фиброза у пациента. При этом анализируется такой показатель, как эластичность печени. Она измеряется в Па и кПА.

Все измерения проводятся в точках, что дает возможность исследовать болшую часть органа. Биологические ткани печени отличаются неравномерностью коэффициента упругости. Таким образом, отраженная звуковая волна будет иметь разную длину, что и фиксируется специальным оборудованием.

Для оценки состояния печени проводят компрессионную и динамическую эластографию в режиме фактичного времени. Динамическая процедура позволяет обнаружить необходимые значения в точно заданной области органа. Так можно «закрепить» обнаруженный патологический участок ткани. При компрессионной диагностике измеряется показатель плотности ткани и уровень цветового сопряжения.

Фиброэластография печени позволяет оценить состояние крупнейшей железы человеческого тела. Субъективные факторы при такой диагностике отсутствуют, т. к. весь комплекс обследований выполняет компьютер. Изменения в структуре тканей этого органа отображаются в режиме существующего времени в виде качественного цветного изображения.



Соответственно, более мягкие ткани будут выглядеть на экране в виде красных и зеленых участков, а твердые — синих или серых. В ходе эластографии удается точно определить степень деформации разных участков печени путем их сопоставления по цветовой шкале жесткости.

Эти расчеты проводятся только с помощью компьютерного оборудования со специальной программой. Она позволяет максимально точно выделить зону поражения и выявить все возможные зоны разрушенных тканей.

Метод эластографии подходит для диагностики тяжелых поражений печени, когда другие способы определения состояния ее тканей не дают необходимого результата. С помощью передовой диагностики удается повысить точность диагноза до 90%.

Расшифровка результатов такого обследования зависит от того, какая причина вызвала фиброзное поражение печени. Оценивать изменения можно только в комплексе с результатами других анализов. Сделать полную диагностику органа способен лишь специалист, имеющий большой опыт проведения исследования подобного типа.

Преимущества и недостатки

Главное преимущества этой процедуры состоит в том, что она не требует оперативного вмешательства и является полностью нетравматичной. В отличие от биопсии печени, эластография не связана с дискомфортом во время процедуры, в ходе ее полностью исключаются любые осложнения. Пациенту не требуется проходить период реабилитации, который в ряде случаев мог бы протекать с осложнениями.

Еще одно важное преимущество данной процедуры в том, что она занимает сравнительно мало времени. После такого обследования печени пациенту не нужно находиться в клинике под наблюдением врача, он может отправляться домой. Во время эластографии исключается необходимость седации. Все результаты на 100% объективны, т. к. при обследовании нет вмешательства человеческого фактора. Сразу после окончания процедуры пациенту выдается протокол с полученными данными.

Существенным недостатком эластографии является то, что с ее помощью не всегда удается оценить степень поражения органа фиброзными изменениями. Этот фактор является главной преградой в постановке точного диагноза, а в результате — назначения наиболее эффективного лечения печени.

Эластография рекомендуется пациентам с гепатитом типа С. Им категорически противопоказана биопсия под любым предлогом. Она способна вызвать тяжелейшее кровотечение, которое невозможно остановить. Поэтому фиброскан является прекрасной альтернативой биопсии, он не оказывает влияния на состояние пациента и не ухудшает течение заболевания.

Причины неправильного определения (переоценки) фиброза печени при данной процедуре:

  • активное воспаление;
  • закупорка желчевыводящих путей;
  • наличие больших опухолей;
  • застой крови.

Причины неточности и ненадежности результатов эластографического обследования:


  • развитие у пациента водянки, которая иногда делает подобное исследование состояния печени невозможным;
  • существенное ожирение и наличие большого количества жировой ткани на брюшной стенке;
  • пожилой возраст человека;
  • инсулиннезависимый диабет;
  • повышение артериального давления;
  • увеличение объема талии.

Наличие таких неточностей связано с тем, что степень визуализации сильно ухудшается и врач может поставить неправильный диагноз.

Показания и противопоказания к процедуре

Эластография сдвиговой волны назначается при наличии следующих показаний:

  • хронические вирусные воспаления печени — гепатиты В и С;
  • алкогольное или аутоиммунное поражение органа;
  • неалкогольный стеатогепатит;
  • некоторые наследственно обусловленные заболевания — например, гемохроматоз, синдром Вильсона;
  • цирроз.

Кроме того, фибросканирование делается для оценки:

  • степени фиброзного поражения печени;
  • степени прогрессирования фиброза (для этого может назначаться серия последовательных исследований);
  • прогноза заболевания;
  • тактики последующего лечения на всех этапах прогресса или регресса фиброзного поражения.

Крайне важно проходить это обследования при вирусных гепатитах. Оно может точно определить плотность печеночной ткани и установить стадию вирусного поражения. На основании результатов обследования удастся назначить необходимые противовирусные препараты.

Пациентам, злоупотребляющим алкоголем, необходимо проходить обследование чаще. Метод эластографии позволяет обнаружить наиболее ранние формы поражения ткани крупнейшей в организме железы.



Абсолютных противопоказаний для обследования печени нет. Ультразвук полностью безвреден для пациента, и фибросканирование можно проводить почти всем категориям пациентов. Этот вид диагностики имеет ряд относительных противопоказаний. Не рекомендуется проведение диагностики в период беременности и лактации, пациентам со встроенным электрокардиостимулятором (возможны тяжелые нарушения в работе данного устройства).

Подготовка

Подготовка к процедуре важна, т. к. от этого будут зависеть ее результаты. За 8 часов до назначения процедуры запрещено употребление пищи. Важно взять с собой результаты биохимического анализа крови. В нем должны быть данные об уровне таких ферментов, как АлАТ, АсАТ, ГГТ, билирубин. Перед проведением процедуры эластографии печени категорически запрещено употребление алкогольных напитков. За несколько часов до обследования нельзя курить.

Накануне запрещено употребление продуктов, вызывающих усиленное газообразование. Наличие в кишечнике газов существенно изменяет результаты исследования, и диагноз может быть поставлен неточно. Запрещено употреблять все продукты, способные вызвать изжогу или спровоцировать повышенное образование кислоты.

Следует отказаться от употребления:

Другие специальные подготовительные меры не требуются.



Как проводится эластография

Это обследование печени делается в положении пациента лежа на спине. Ему необходимо обнажить живот и грудную клетку. У человека должна быть максимально отведена в сторону правая рука. На исследуемые области наносится гель для лучшего контакта с кожей и устранения пузырьков воздуха, способных исказить результаты обследования.

Датчик устанавливается в зоне межреберья, правой среднеключичной и среднегрудинной линий. Время обследования печени — примерно 10 минут, в ряде случаев оно может увеличиться. Датчик выделяет ультразвуковые колебания, которые с помощью специальной компьютерной программы преобразуются в цветное и качественное изображение.

Вся процедура проходит максимально просто и быстро. После окончания диагностики сразу же определяются результаты. Во время эластографии пациент не чувствует боли и других неприятных ощущений. Такое обследование не связано с лучевой нагрузкой. Оно не травмирует покровы кожи и не вызывает раздражения.

Нередко данное обследование необходимо дополнить анализом мочи и крови. Они дают более подробную картину обследования, позволяют уточнить некоторые спорные моменты в обследовании гепатологических нарушений.

Расшифровка результатов

Медики выделяют 4 степени развития фиброза печени. Расшифровка показателей процедуры проводится с учетом соотношения нормально функционирующей ткани и площади затвердевших элементов. Общепринятой является шкала Метавир: она имеет 4 стадии поражения железы.

Чем меньше давление показывает фиброскан, тем ткань эластичнее и, соответственно, здоровее. Уменьшение показателей давления между двумя или несколькими последовательными обследованиями свидетельствует о том, что у пациента происходит регресс заболевания и лечение выбрано правильно.



Определить стадию болезни с помощью эластографии можно по следующим значениям:

  1. F0 — показатели плотности тканей печени меньше 6,2 кПа. Свидетельствуют о том, что у больного не развивается фиброз. Если заражение вызвано вирусным гепатитом, то через несколько месяцев необходимо провести повторную диагностику.
  2. При стадии F1 показатель давления колеблется от 6,2 до 8,3 кПа. У такого пациента развивается начальная стадия фиброзного поражения печени. Эластичность ткани печени начинает постепенно снижаться, потому что часть гепатоцитов перерождается в соединительную ткань.
  3. При стадии F2 давление в тканях еще больше увеличивается и составляет от 8,3 до 10,8 кПа. У такого пациента развивается умеренная степень фиброзного поражения печени.
  4. При стадии F3 показатель давления в тканях еще больше возрастает и достигает 14 кПа. Гепатоциты у такого человека существенно поражены, и печень в большей степени не справляется с повышенной нагрузкой.
  5. Стадию F4 диагностируют в том случае, если давление превышает показатель 14 мПа. У больного диагностируется цирроз печени. Это наиболее часто встречающееся осложнение хронического гепатита.

Точность результата диагностического обследования — не менее 95%.

Пациент должен регулярно и периодически проходить такую диагностику. Показатели давления в печени не должны превышать 6,2 мПа. Это число свидетельствует о том, что печень человека развивается нормально и ему не следует беспокоиться.

Если человек постоянно употребляет чрезмерное количество алкогольных напитков, питается только жирной, жареной едой, то начальные стадии фиброзного поражения иногда обнаружить не удается. В большинстве случаев врач определяет фиброзное поражение печени уже на 2 или 3 стадии, когда появляются выраженные симптомы.

Когда у человека имеются признаки циррозного поражения печени, то он чаще всего находится в очереди на получение донорского органа. Нередко могут потребоваться другие исследования, связанные с визуальным наблюдением за органом. У некоторых пациентов он может занимать всю брюшную полость, а гепатоциты практически полностью заменены фиброзной тканью.



В случае сомнительных результатов может потребоваться дополнительное обследование. Процедуру разрешается делать часто, т. к. она проводится с использованием ультразвука, который не вызывает в тканях никаких изменений. Дополнительное обследование необходимо и для того, чтобы можно было оценить динамику развития болезни и проводимого лечения. Обследование на онкомаркеры может потребоваться в том случае, если у пациента есть подозрение на развитие злокачественного новообразования.

Источник: http://kiwka.ru/pechen/elastografiya.html

Фибросканирование (эластометрия) печени: подготовка и нормальные результаты

Пациентам с гепатитом C опасно даже думать о биопсии. Хотя эта процедура считается малотравматичной, она все же инвазивна. Попытка забора материала может вызвать кровотечение, которое трудно купировать. К тому же биопсия требует специальной подготовки и пребывания в стационаре.

В настоящее время разработаны неинвазивные методики обследования печени – эластометрия (эластография) или фибросканирование.

Фибросканирование печени – это разработка профессора-гепатолога Тьери Пойнара. В настоящее время его изобретение является мировым стандартом диагностики в гепатологии.



Обследование печени. На что обратить внимание?

Процедура проводится с использованием аппарата «Фиброскан». Задача метода – исследование паренхимы органа с оценкой ее эластичности. При стандартном УЗИ исследуется только плотность тканей, при эластометрии же оценивается величина отклонения ткани под действием колебаний, излучаемых датчиком.

Непрямая эластография печени проводится для диагностики степени выраженности фиброза – замены нормальной ткани тяжами соединительной, фибротической ткани.

Принцип работы аппарата «Фиброскан» – чем выше плотность печени, тем быстрее распространяются и отражаются испускаемые датчиком волны.

Преимущества этой методики:

  • неинвазивность – при проведении процедуры не происходит нарушение целостности кожных покровов и внутренних органов;
  • безболезненность;
  • отсутствие специфической подготовки;
  • автоматизированность системы – на результат не влияет человеческий фактор и квалификация сонолога;
  • универсальность – методика используется для диагностики фиброза при любых заболеваниях печени. Исключение составляет асцит;
  • быстрота – время обследование составляет от 5 до 10 минут;
  • стоимость – эластометрия печени дешевле биопсии;
  • возможность наблюдать патологические процессы в динамике;
  • оценка разнородности распространения патологических изменений в тканях органа;
  • информативность.

Показания к исследованию:


  • гепатиты любой этиологии, в том числе хронические;
  • цирроз и жировой гепатоз печени;
  • токсическое поражение с симптомами цитолиза или холестаза;
  • холангит;
  • повышенные показатели билирубина в крови в течение длительного времени.

Недостатки методики

Любая медицинская процедура имеет как положительные стороны, так и отрицательные.

Фибросканирование печени имеет следующие недостатки:

  • невозможно оценить некротические изменения в тканях;
  • слабая чувствительность на ранних стадиях фиброза;
  • искажение результата у пациентов с лишним весом, острым воспалительным процессом в печени.

Противопоказания к проведению эластометрии:

  • беременность;
  • возраст до 18 лет;
  • наличие у пациента кардиостимулятора;
  • асцит;
  • ожирение.
В сложные случаях эластометрия печени не может заменить биопсию. Решение о методе диагностики в таком случае принимается лечащим врачом.

Подготовка к исследованию и оценка результатов

Для проведения эластометрии печени специальной подготовки не требуется. Единственная рекомендация – приходить на процедуру желательно натощак.

Исследование проводят в положении лежа на спине. Болевые и прочие неприятные ощущения отсутствуют. В целом процесс проведения этого исследования во многом похож на УЗИ. Перед проведением процедуры дополнительное обследование не проводят.



Результат будет готов сразу же после эластометрии. Показатель плотности является физическим параметром. Единица измерения – килоПаскали.

Интерпретация результатов эластометрии представление в таблице 1.

Таблица 1. Соответствие показателей фиброза по шкале МЕТАВИР и результатов эластометрии.

Источник: http://moyapechen.ru/diagnostika/fibroskanirovanie-elastometriya-pecheni-podgotovka-i-normalnye-rezultaty.html

Библиотека здоровья

Всё о здоровье и здоровой жизни


  • Home
  • /
  • Здоровье печени
  • /
  • Фиброскан: обследование и расшифровка результатов

Фиброскан: обследование и расшифровка результатов

Длительное время биопсия была единственным точным методом для определения уровня фиброза печени. Фиброзом – называют состояние, когда происходит замена здоровой паренхимы печени на соединительную ткань. На смену биопсии пришёл более точный и безопасный метод – эластография. Этот метод обследования выполняется с помощью аппарата «Фиброскан».

«Фиброскан»: принцип обследования

Эластографическое исследование печени похоже на обычное ультразвуковое исследование: пациент ложится на кушетку и врач выполняет манипуляции похожие на те, что делают при УЗИ брюшной полости. Единственное что ощущает пациент, это лёгкие толчки, которые идут от ультразвукового датчика.

Для полной диагностики, из 10 точек межрёберной поверхности распространяется по одному импульсу и вычисляется среднее значение.

Длительность обследования не более 15 минут.

Результат известен сразу после проведения эластометрии.



Эластография печени проводится на тощах. Желательно, при проведении эластографии, иметь при себе результаты биохимического анализа крови.

«Фиброскан»: плюсы

Нетравматический метод диагностики печени

В ходе проведения эластографии печени, нет никаких неприятных ощущений.

Отсутствуют побочные эффекты.

Эластометрия печени длится не более 15 минут.



Высокая диагностическая точность обследования – 95%.

Результат можно узнать сразу.

Противопоказанием к проведению эластометрии печени, может быть беременность и наличие кардиостимулятора.

О методах диагностики заболеваний печени вы можете узнать из статьи: Какие существуют методы обследования печени .

«Фиброскан»: расшифровка результата

«Фиброскан» измеряет плотность паренхимы печени. Единицей измерения является килопаскаль (кПА). Чем меньше единица измерения, тем печень здоровее.



При фиброзе, печень становится менее эластичной. Соответственно, чем меньше выражена эластичность, тем труднее ультразвуковым волнам распространяться. С этим связано увеличение показателя в итоговом результате эластографии печени.

Полученные числа в результате эластографии, переводятся на шкалу Метавир (Metavir) – специальная шкала, определяющая степень фиброза печени.

Существуют следующие степени:

F0 – 5,8 кПа и меньше — положительный результат, говорящий об отсутствии фиброза печени.

F1 – 5,9 –7,2 кПа – начальная стадия фиброза.



F2 – 7,3 – 9,5 кПа – умеренные проявления фиброза.

F3 – 9,6 – 12,5 кПа – существенные проявления фиброза.

Результаты F1 — F3 означают активное снижение эластичности печени за счёт замены паренхимы соединительной тканью. Такое происходит при гепатитах В и С. На этом этапе надлежит незамедлительно предпринять всё возможное для лечения. Главная опасность в стремительном развитии фиброза печени: всего за пару лет, у больных гепатитом, результат F1 может перейти в F3. Поэтому, люди с результатом эластографии F1, должны обязательно проходить повторное обследование с периодичностью раз в год. Это позволит вовремя заметить изменения в печени.

F4 – 12,6 кПа и более — цирроз печени – состояние, при котором нормальные гепатоциты практически полностью заменены на фиброзную соединительную ткань. Цирроз печени – наиболее частое осложнение хронических гепатитов.

Своевременная диагностика и правильно подобранное лечение, будет способствовать поддержанию нормального состояния пациента. На самых ранних стадиях фиброза, ещё возможно восстановить эластичность печени.

Надеемся, статья была вам полезна, Библиотека Здоровья .

Источник: http://healthlibrary.ru/fibroskan-obsledovanie-i-rasshifrovka-rezultatov/

Диагностика фиброза печени

Ч.С. Павлов, Д.В. Глушенков, В.Т. Ивашкин

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова

Modern potentials of elastometry, fibro-and acti-test in diagnostics of liver fibrosis

Ch.S. Pavlov, D.V. Glushenkov, V.T. Ivashkin

Опубликовано в журнале:

«Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» 2008, том XVIII, №4, с. 43-52

Цель исследования. Определение диагностической точности неинвазивных методов диагностики фиброза печени (эластометрии, фибро- и акти-теста) у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ).

Материал и методы. Обследовано 100 больных хроническими гепатитами HCV и HBV, которым выполнены пункционная биопсия печени, эластометрия, фибро- и акти-тест.

Результаты. Максимальная диагностическая точность эластометрии отмечена у больных ХВГ со стадией фиброза F3 — 92,5% (AUROC 0,92) и F4 — 96% (AUROC 0,96), что сопоставимо с результатами полуколичественной морфологической оценки по системе METAVIR. Средний показатель эластичности печени составил 3,5±0,5 кПа для F0 и 6,5±1,5 для F1 стадии фиброза соответственно. Чувствительность (Чв) эластометрии для стадии F1 фиброза составила 66%, специфичность (Сп) — 83%. Факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии: возраст пациента <50 лет OR 0,96 (95% CI 0,95-0,97; р<0,0001); ИМТ<25 кг/м 2 OR 0,19 (95% CI 0,12-0,29; р<0,0001); отсутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени OR 1,006 (95% CI 1,002-1,009; р<0,0001). Эластометрия оказалась неинформативной у 6% пациентов (ИМТ>28 кг/м 2 ). По данным фибро-теста Чв составила 70%, Сп — 85% для F1; Чв — 80%, Сп — 100% для F2; Чв — 100%, Сп — 100% для F3; Чв — 100%, Сп — 100% для F4 стадий фиброза. По данным акти-теста Чв составила 68%, Сп — 75% для АО; Чв — 83%, Сп — 82% для А1; Чв — 87%, Сп — 88% для А2; Чв — 98%, Сп — 97% для A3 степени гистологиче ской активности по системе METAVIR.

Заключение. Результаты эластометрии, фибро-и акти-теста высоко информативны на всех стадиях фиброза печени и могут быть использованы для неинвазивной диагностики у больных хроническими вирусными гепатитами.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, эластометрия, фиброскан, фибро- и акти-тест, биопсия печени, полуколичественная оценка фиброза, неинвазивная диагностика фиброза, факторы, влияющие на диагностическую точность неинвазив-ных методов оценки эффективности противовирусной терапии.

Aim of investigation. Assessment of diagnostic accuracy of non-invasive methods of diagnostics of liver fibrosis (elastometry, fibro-and acti-test) at patients with chronic viral hepatites (HVH).

Stuff and methods. Overall 100 patients with chronic hepatites HCV and HBV underwent investigation including a needle liver biopsy, elastometry, fibro-and acti-test.

Results. Maximal diagnostic accuracy of elastometry was found at HVH patients at F3 stage of fibrosis — 92,5% (AUROC 0,92) and F4 — 96% (AUROC 0,96), that was comparable to results of semiquantitative morphological assessment by METAVIR system. The average index of liver elasticity was 3,5+0,5 kPa for F0 and 6,5±1,5 for F1 stages of fibrosis respectively. Sensitivity (Se) of elastometry for F1 stage of fibrosis was 66%, specificity (Sp) — 83%. The factors influencing diagnostic accuracy of elastometry included: age of the patient < 50 years OR 0,96 (95% CI 0,95-0,97; p<0,0001); BMI <25 kg /m2 OR 0,19 (95% CI 0,12-0,29; p<0,0001); absence of steatosis according to liver biopsy OR 1,006 (95% CI 1,002-1,009; p<0,0001). Elastometry appeared non-informative in 6% of patients (BMI >28 kg/m2). According to fibro-test data Se was 70%, Sp — 85% for F1; Se — 80%, Sp — 100% for F2; Se- 100%, Sp — 100% for F3; Se — 100%, Sp — 100% for F4 stages of a fibrosis. On data of acti-test Se was 68%, Sp — 75% for A0; Se — 83%, Sp — 82% for A1; Se — 87%, Sp — 88% for A2; Se — 98%, Sp — 97% for A3 stage of histological activity on METAVIR system.

Conclusion. Results of elastometry, fibro-and acti-test are highly informative at all stages of liver fibrosis and can be applied for non-invasive diagnostics at patients with chronic viral hepatites.

Key words: chronic viral hepatitis, elastometry, fibroscan, fibro-and acti-test, liver biopsy, semiquantative evaluation of fibrosis, non-invasive diagnostics of fibrosis, factors influencing diagnostic accuracy of non-invasive methods of assessment of efficacy of antiviral therapy.

Диагностика и лечение хронических диффузных заболеваний печени представляют одну из наиболее актуальных проблем современной гепатологии. Основной путь прогрессирования этих заболеваний — развитие последовательных стадий фиброза с формированием в конечном итоге цирроза и рака печени, что во многом предопределяет плохой жизненный прогноз и короткие сроки выживаемости этой категории больных [5, 13, 17].

Фиброгенез в печени — универсальный патофизиологический процесс в ответ на ее повреждение, характеризующийся избыточным отложением экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения (рис. 1). Развитие фиброза сопровождается накоплением и отложением коллагена I, III, IV типов, ламинина, фибронектина, гликозамингликанов, протеогликанов, эластина и т. д. в пространстве Диссе, что приводит к образованию соединительнотканной мембраны в стенке внутридольковых венозных капилляров.

Рис. 1. Патогенез фиброза печени

Закрытие функциональных межклеточных пространств, через которые в норме осуществляются процессы обмена между гепатоцитами и кровью, поступающей по системе воротной вены, описано в литературе как «феномен капилляризации синусоидов». Нарушение процессов обмена между кровью, поступающей через систему воротной вены, и гепатоцитами приводит к развитию гипоксии и вовлечению последних в процесс фиброгенеза. В результате активного сокращения пресинусоидальных звездчатых клеток и расширения пространства Диссе, заполненных коллагеновыми волокнами, возникает блок току крови, поступающей по системе воротной вены, повышается давление в воротной вене, формируется синдром портальной гипертензии и включаются портокавальные шунты. При дальнейшем прогрессировании перечисленных изменений со временем происходит перестройка архитектоники печеночной ткани и развивается цирроз печени [13, 15, 17, 18, 22].

Раннее выявление и уточнение стадии фиброза позволяет своевременно назначить терапию, направленную на уменьшение темпов его прогрессирования и не допустить развитие цирроза и рака печени [13, 15, 17].

Весомыми аргументами в пользу изучения фиброза печени у больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) служат следующие обстоятельства:

  1. Выраженный фиброз влияет на эффективность курса лечения и его обнаружение может потребовать продления сроков терапии и увеличения доз препаратов [3, 4, 8, 14, 34, 40].
  2. Выявление стадии и риска прогрессирования фиброза у пациентов, у которых на фоне лечения развиваются нежелательные эффекты терапии, вносит существенный вклад в определение дальнейшей лечебной тактики и приверженности пациента к назначенному лечению [8, 14, 21, 29, 34, 40].
  3. Наличие фиброза печени на фоне стеатогепатита у больных неалкогольным стеатогепатитом позволяет обосновать назначение лекарственной терапии [11, 27].
  4. Возможность обратного развития фиброза на фоне лечения служит основным критерием эффективности лекарственной терапии и активно изучается в ходе клинических испытаний новых препаратов [13, 17, 34, 40].
  5. Пациенты с выраженным фиброзом входят в группу высокого риска развития осложнений цирроза и рака печени [6, 15, 17, 23].

Биопсия печени

Современный этап развития клинической медицины, и гепатологии в частности, характеризуется постепенным отходом от традиционно принятого и служившего в течение веков основного пути накопления врачебных знаний — морфологического метода исследования ткани печени. Данная методика широко доступна и безопасна, проводится в динамике с целью оценки прогрессирования поражения и эффективности лечения, а морфологическая оценка, основанная на ее применении, позволяет оценить локализацию и распространенность фибротического процесса [15, 16, 23, 29].

Более широкое внедрение биопсии печени в клиническую практику специализированных отделений ограничивается наличием нескольких проблем: отсутствием нормативных документов, регламентирующих проведение манипуляции; нехваткой квалифицированных морфологов, способных объективно описать и дать количественную оценку морфологическим признакам; инвазивным характером процедуры и потенциальным риском развития осложнений, которые напрямую связаны с опытом врача, выполняющего биопсию печени [16, 18, 23].

Поводом для отказа от биопсии печени служит страх пациентов перед ее проведением. Возможность болевых ощущений в месте прокола и побочные эффекты на анестезию заставляют до 1/3 больных отказываться от выполнения биопсии, что приводит к замедлению принятия решения о начале противовирусной терапии и продлению сроков госпитализации [34, 40]. Немаловажна и проблема морфологической интерпретации изменений в ткани печени. Далеки от совершенства предложенные системы полуколичественной оценки индекса гистологической активности (ИГА) и стадии фиброза у больных ХВГ (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени

Цель систем полуколичественной оценки — систематизировать признаки некровоспалительной реакции и степени фиброза печени. Основное неудобство при работе с этими системами — отсутствие четкого разграничения критериев оценки фиброза, с одной стороны, и показателей выраженности некровоспалительной реакции (ИГА) — с другой, что нередко определяет неоднозначную оценку полученных результатов [16, 18, 26, 44].

Перечисленные обстоятельства послужили весомым основанием для внедрения в клиническую практику неинвазивных методов диагностики фиброза печени.

Неинвазивная оценка фиброза печени

Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени — простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой процесса, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях и что принципиально важно для определения ранних стадий заболевания и соответственно своевременного назначения терапии и предотвращения дальнейшего прогрессирования фиброза [1, 7, 25, 31, 47].

В последние годы активно ведутся разработки неинвазивных методов диагностики фиброза в нескольких направлениях.

♦ Сывороточные маркеры фиброза:

  1. Медиаторы фиброгенеза и компоненты экстрацеллюлярного матрикса, определяемые в сыворотке крови (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, цитокины и др.). Существенным недостатком этих методов на сегодняшний день служит низкая специфичность к процессам фиброгенеза в печени, так как эти показатели могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (фиброз легких, поджелудочной железы и т. д.) [30].
  2. Непрямые (косвенные) данные. С целью изучения активности фиброгенеза в печени предложен ряд панелей биохимических показателей (АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий билирубин и др.) и острофазных белков (альфа-2-макроглобулин, гаптоглобин, ферритин и др.). Дискриминантные функции, выведенные на базе изменений уровней этих показателей, отражают активность воспалительного процесса в ткани органа и нарушение его синтетической функции и таким образом позволяют косвенно судить стадии фиброза [2—4, 25, 27, 42].
  1. Эластометрия печени позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы и путем компьютерного анализа судить об изменении ее эластических свойств и темпов прогрессирования процесса. Теоретической предпосылкой для разработки эластометрии послужил клинический опыт расшифровки уплотнения печени при пальпации в пользу ее выраженного фиброза или цирроза [20, 24, 28, 32, 33, 35, 46].
  2. Допплеровское исследование сосудов печени. Гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мерс возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.
  3. Ультразвуковое исследование в В-режиме, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на ранних стадиях его развития.

Ниже приведены собственные результаты применения аппарата «Фиброскан», фибро-, акти-теста с целью неинвазивной диагностики фиброза печени у больных хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС), полученные в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Эластометрия печени с применением аппарата «Фиброскан»

Общая характеристика аппарата «Фиброскан»

Аппарат «Фиброскан» (Echosens, Франция) представлен ультразвуковым преобразовательным датчиком, в который установлен источник колебаний средней амплитуды и низкой частоты (рис. 2).

Рис. 2. Аппарат «Фиброскан»

Генерируемые датчиком колебания передаются па подлежащие исследуемые ткани печени и создают упругие волны, подвергающие модуляции отраженный ультразвук. Скорость распространения упругих волн определяется эластичностью печеночной ткани. Суммарный объем подвергающейся исследованию ткани составляет в среднем 6 см 3 , что многократно превышает таковой при пункционной биопсии [33, 46].

Исследование на аппарате "Фиброскан" осуществляется в положении пациентов на спине с максимальным отведением правой руки. Трансдуцер датчика устанавливается в шестом—восьмом межреберьях по срединно-подмышечной линии в проекции правой доли печени (рис. 3). Точное позиционирование датчика проводится с помощью окна ультразвуковой визуализации. Для исследования выбирается участок печени, свободный от сосудистых структур, диаметром более 5 мм, однородной структуры. Зона фокусировки датчика 25—65 мм от поверхности кожи. После правильной установки датчика выполняется 10 достоверных замеров, по результатам которых программой вычисляется результирующая величина эластичности печени. Полученная величина выражается в килопаскалях (кПа). Допустимый интерквартилъный коэффициент (IQR) — не более 1/4 показателя эластичности.

Рис. 3. Процедура исследования

Для изучения возможностей эластометрии в комплексной оценке фиброза печени у больных хроническими гепатитами вирусной этиологии в кабинете биопсии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко проведены клинические испытания аппарата «Фиброскан». Протокол исследования оформлен в соответствии с требованиями о проведении клинических испытаний на территории РФ.

  1. Сравнительный анализ показателей эластометрии и стадии фиброза по данным морфологического исследования ткани печени у больных ХГС и ХГВ на разных стадиях фиброза.
  2. Определение факторов, влияющих па диагностическую точность эластометрии на ранних (F0—F1) стадиях фиброза.
  3. Изучение возможностей эластометрии в оценке динамики фиброза печени у больных ХГС, ответивших на комбинированную противовирусную терапию (ПЕГ-интерфероном-а и рибавирином).

Материал и методы исследования

Определялись следующие параметры.

1. Диагностическая точность эластометрии у больных ХГС и ХГВ па разных стадиях фиброза печени (рис. 4) [9, 12].

Рис. 4. Диагностическая точность эластометрии у больных ХВГ

По данным эластометрии средний показатель эластичности печени составил:

Показатель диагностической точности исследования для стадии F0 фиброза составил 89% (AUROC 0,89), для F1 — 88% (AUROC 0,88), для F2 — 92% (AUROC 0,92), для F3 — 92,5% (AUROC 0,92), для F4 — 96% (AUROC 0,96).

2. Диагностическая точность эластометрии у больных ХГС на ранних стадиях (F0—F1) фиброза печени [10].

Обследовано 25 пациентов (15 мужчин, 10 женщин в возрасте от 24 лет до 61 года, средний 35,0+12,0 года). По генотипу HCV больные распределились следующим образом: 15 больных с 1-м генотипом, 10 — со 2- и 3-м. Вирусная нагрузка у 13 пациентов составила <2 млн копий/мл, у 10 — >2 млн копий/мл. Средний уровень активности АлАТ 71±29 ед./л.

Всем больным в день проведения эластометрии выполнена пункционная биопсия печени с определением ИГА и стадии фиброза. По результатам морфологического исследования у 10 (40%) пациентов стадия фиброза оценена как F1, у 5 (20%) — F0 по шкале METAVIR, средний ИГА по системе Knodell составил 6,8±1,2 балла.

По данным эластометрии средний показатель эластичности печени составил 3,5+0,5 кПа для F0 и 6,5+1,5 для F1. Показатель чувствительности метода для стадии F1 составил 66%, специфичности — 83%. Анализ результатов эластометрии и основных показателей клинической и морфологической картины печени у обследованных больных позволил определить следующие независимые факторы, влияющие на диагностическую точность эластометрии: возраст пациента (<50 лет) OR 0,96 (95% CI 0,95-0,97; р<0,0001); ИМТ<28 кг/м2 OR 0,19 (95% CI 0,12-0,29; р<0,0001); отсутствие стеатоза по данным морфологического исследования ткани печени OR 1,006 (95% CI 1,002-1,009; р<0,0001).

3. Эластометрия в оценке динамики фиброза печени у больных ХГС, леченных ПЕГ-интерфероном-а и рибавирином [19].

С ноября 2006 г. по ноябрь 2007 г. под нашим наблюдением находились 16 больных ХГС (9 мужчин и 7 женщин), у которых был получен вирусологический ответ на комбинированную противовирусную терапию (Пег-интерферон-а + рибавирин). Исследования на аппарате «Фиброскан» проводились до начала лечения, через 6 мес (для больных с генотипами вируса 2 и 3) и 3 мес (для больных с генотипом вируса 1) после окончания курса терапии. Средний возраст пациентов 49,0±11,0 года. У 6 (38%) больных имелся 1-й генотип вируса.

Средний показатель эластичности ткани печени до начала лечения составил 7,2 кПа (от 2,8 до 65,7 кПа). Исходно пациенты распределились следующим образом: с минимальным фиброзом (<7,1 кПа) — 54% (9 человек), с умеренным (7,1—9,5 кПа) — 20% (3 человека), с выраженным (9,5—12,5 кПа) — 20% (3 человека), с циррозом печени (>12,5 кПа) — 6% (1 человек). После окончания лечения показатели эластичности ткани печени снизились у 9 (56%) пациентов (в среднем до 5,8 кПа). Среднее значение снижения составило 1,7±6,2 кПа. Отмечено перераспределение больных с разной степенью фиброза печени: минимальный фиброз (<7,1 кПа) определялся у 74% (12 человек), а умеренный (7,1—9,5 кПа) у 26% (4 человека), пациентов с тяжелым (9,5—12,5 кПа) фиброзом и циррозом (>12,5 кПа) не выявлено.

У больных с вирусологическим ответом на комбинированную противовирусную терапию через 6 мес после окончания курса лечения, по данным эластометрии, наблюдалось улучшение эластических свойств ткани печени, что свидетельствует об уменьшении выраженности фиброза. Таким образом, эластометрия может быть использована с целью неинвазивной диагностики динамики фиброза печени на фоне проведения курса противовирусной терапии.

Обсуждение результатов исследования

Полученные нами данные о диагностической точности эластометрии на разных стадиях фиброза печени согласуются с результатами зарубежных авторов, которые указывают на максимальную диагностическую точность эластометрии на стадиях F3—F4 [20, 33, 46]. Данный факт позволяет использовать результаты эластометрии в целях принятия решения о начале и прогнозировании ответа на терапию, так как известно, что наличие выраженного фиброза (>F3) отрицательно влияет на исходы противовирусного лечения. Низкая чувствительность (66%) эластометрии на стадиях фиброза FO—F1 диктует необходимость проведения биопсии печени или использования других тестов с целью уточнения стадии фиброза у этих пациентов. Высокая специфичность (83%) результатов эластометрии на ранних стадиях фиброза делает возможным ее применение у больных ХГС с 1-м генотипом вируса и нормальным уровнем трансаминаз, у которых обсуждается возможность динамического наблюдения без назначения противовирусной терапии.

Оценка выраженности фиброза с применением фибро- и акти-теста

Неинвазивная диагностика фиброза печени с применением данной методики (BioPredictive, Франция) предназначена для своевременного определения стадии фиброза и контроля за его развитием на фоне терапии, а также для оценки некровоспалительного процесса в печеночной ткани. Оба теста рассматриваются в качестве альтернативы чрескожной пункционной биопсии печени у пациентов с ХВГ [36, 37, 39, 43]. Широкую известность они получили в Европе и США. В настоящее время во Франции эти тесты применяются в более чем 500 частных лабораториях и 37 общественных госпиталях. Первоначально они разрабатывались для больных ХГС и ХГВ, а затем стали применятся и при других нозологических формах хронических заболеваний печени.

Фибро-тест включает 5 биохимических показателей: альфа 2-макроглобулин (АМГ), гаптоглобин (Нр), аполипопротеин А1 (AnoAl), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП), общий билирубин. Акти-тест включает перечисленные выше 5 компонентов и дополнительно аланиновую аминотрансферазу (АлАТ).

Общая характеристика компонентов фибро- и акти-теста

Альфа-2-макроглобулин — один из наиболее многофункциональных белков крови острой фазы, ингибитор эндопептидаз, синтезируется в поджелудочной железе. АМГ — высокомолекулярный гликопротеин, состоящий из четырех идентичных субъединиц. В нативном состоянии он способен присоединять и транспортировать многие известные цитокины (интерлейкины, интерфероны, факторы некроза опухоли, стимулины, ингибины и факторы роста). Каждая его субъединица содержит также «ловушку» для любого из протеолитических ферментов. При этом протеиназы сохраняют свою активность, находясь в «ловушке». Период полувыведения такого комплекса из системы кровообращения не превышает 1—2 мин, и в этот период протеиназы продолжают выполнять свои функции. Это дает возможность АМГ регулировать значительную часть функций организма, связанных с системой крово- и лимфообращения. В печени осуществляется метаболизм АМГ, который активирует звездчатые клетки и таким образом стимулирует фиброгенез [42].

Гаптоглобин — гликопротеин плазмы крови, специфически связывающий гемоглобин, синтезируется в печени. Гаптоглобин относится к белкам острой фазы. Повышение его уровня в крови происходит вследствие стимуляции интерлейкинами клеток печени. Характеризуется отрицательной ассоциацией с фиброзом печени [37].

Аполипопротеин А1 — синтезируется печенью и отвечает за транспорт холестерина. Входит в состав экстрацеллюлярного матрикса и его уровень снижается с ростом стадии фиброза [38, 41].

Общий билирубин — образуется при распаде гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, особенно активно в селезенке, а также в купферовских клетках печени. Повышение его уровня служит проявлением печеночно-клеточной недостаточности.

Гамма-глутамилтранспептидаза — чувствительный, но неспецифичный индикатор поражения желчных канальцев. Наиболее высокие концентрации выявляются в эпителиальных клетках желчных канальцев — признак фиброза, обусловленного поражением канальцевой системы печени [27].

Аланинаминотрансфераза — наиболее чувствительный и специфичный индикатор гепатоцеллюлярного повреждения (воспаление и некроз клеток), локализуется в цитозоле гепатоци-та [27].

Из представленных данных с учетом возраста и пола пациента рассчитывается показатель, позволяющий при высокой чувствительности и специфичности определить стадию фиброза и степень активности ХГ (табл. 2). Унифицированный калькулятор расчета показателя фибро- и акти-теста представлен па сайте www.biopredictive.com.

Таблица 2. Критерии оценки фибро- и акти-теста

Источник: http://hcv.ru/information/inform/diagn_fibr.htm