Никифорова ольга евгеньевна

Posted by

Лечение пациентов с терминальной стадией цирроза печени различной этиологии с помощью молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы Никифорова, Ольга Евгеньевна



Диссертация,руб., доставка 1-3 часа, с(Московское время), кроме воскресенья

Оглавление:

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Никифорова, Ольга Евгеньевна. Лечение пациентов с терминальной стадией цирроза печени различной этиологии с помощью молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Никифорова Ольга Евгеньевна; [Место защиты: ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия»].- Екатеринбург, 2011.- 113 с.: ил.

Введение к работе

Болезни печени входят в десятку наиболее частых причин смерти [КимЭ.Ф., 2009], а летальность при развитии печеночной недостаточности достигает 90 %, несмотря на современные достижения интенсивной терапии [Schiodt F. V.et ai, 1999; Иванников И. О. 2002]. В эпоху развития трансплантологии пациенты с терминальной стадией цирроза печени могут быть радикально излечены с помощью пересадки печени, поэтому поиск консервативных методов лечения терминальной стадии цирроза печени, позволяющих как можно дольше сохранить жизнь больного в ожидании органа донора, остается актуальным для современной медицины. В связи с этим все больший интерес вызывает применение искусственных экстракорпоральных методов очищения крови. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) была разработана в Германии J. Stange и S. Mitzner в середине 1990-х годов в качестве детоксикационной терапии при острых заболеваниях печени, протекающих с печеночной недостаточностью. По мнению авторов метода, удаление альбумин-связанных и водорастворимых токсинов путем диализа благодаря использованию избирательного мембранного транспорта помогает ликвидировать клиническую симптоматику и обеспечивает условия для регенерации гепатоцита [Mitzner S. R, 2007]. В настоящее время приобретается первый опыт применения альбуминового диализа при хронической печеночной недостаточности [Александрова И. В и др., 2005; Александрова И. В., 2008; Третьяков Б. В., 2003; Хорошилов С. Е., 2007; Mignani V. et ai, 2003]. При этом на сегодняшний день не существует общепринятого единого мнения о необходимом количестве сеансов для лечения одного пациента, об эффективности применения МАРС-терапии при циррозе печени различной этиологии. Одной из проблем методики является высокий риск возникновения кровотечения на фоне необходимого применения антикоагулянтов, в частности гепарина. Имеющиеся по данной проблеме исследования, как в России [Александрова И. В.и др., 2005; КутеповД. Е. и др., 2003; Полевщиков Е. Е. и др., 2009; Сорокин Ю.Д., 2008; Хорошилов С. Е. и др., 2007],



так и за рубежом [Gerlach J. С. et al, 2008; Kapoor )., 2002; Khuroo M. S. et al, 2004; Mitzner S. R et al, 2001 и др.], проводились на разнородных группах больных и в большинстве своем касались случаев только острой печеночной недостаточности и не описывали клиническую эффективность при хронической печеночной недостаточности.

Все это определило цель настоящего исследования -определить место молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы в лечении пациентов с терминальной стадией цирроза печени.

Провести исследование клинико-лабораторной эффективности методики МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени.

Проанализировать динамику печеночной энцефалопатии у пациентов, получивших МАРС.

Оценить эффективность МАРС у пациентов с разной этиологией цирроза печени, приведшего к хронической печеночной недостаточности.



Изучить безопасность МАРС в отношении нарушений гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.

Сформулировать рекомендации по использованию альбуминового диализа у пациентов с циррозом печени в терминальной стадии.

Впервые на группе пациентов с терминальной стадией цирроза печени показано, что усиление альбуминовым диализом стандартной медикаментозной терапии эффективно и безопасно. Доказано, что МАРС уменьшает выраженность клинических и лабораторных симптомов холестаза и снижает частоту и стадию печеночной энцефалопатии. Альбуминовый диализ по сравнению с контрольной группой позволяет большему числу пациентов дожить до трансплантации печени. Впервые был проведен анализ, свидетельствующий об одинаковой эффективности МАРС у больных с разной этиологией цирроза печени, и выявлено, что для достижения

желаемого эффекта достаточно всего одного сеанса МАРС, добавленного к стандартной медикаментозной терапии. Впервые дана оценка состоянию гемостаза у больных с циррозом печени в терминальной стадии, получающих альбуминовый диализ, и получены свидетельства безопасности процедуры в условиях соблюдения протокола, по которому в данном исследовании проводилась процедура МАРС.

Показана возможность и целесообразность использования методики МАРС при ведении больных с терминальной стадией цирроза печени вне зависимости от этиологии заболевания.



Доказана безопасность применения альбуминового диализа у пациентов этой группы.

Сформулированы рекомендации по применению методики МАРС у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, определено оптимальное количество процедур.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение МАРС у пациентов с терминальной стадией

цирроза печени, находящихся в листе ожидания трансплантации,



Эффективность альбуминового диализа не зависит от этиологии хронической печеночной недостаточности.

МАРС хорошо переносится пациентами и не ухудшает состояние гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.

Основные положения диссертации доложены на заседании

проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО

«Уральская государственная медицинская академия»



Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011), на Областной научно-практической конференции «Первый опыт применения альбуминового диализа в лечении больных с печеночной недостаточностью» (Екатеринбург, 2007), на окружной конференции

гастроэнтерологов «Экстракорпоральные методы в лечении больных с терминальной фазой хронических заболеваний печени» (Екатеринбург, 2007) и региональном консультативном совете «Современные аспекты гепатологии» (Екатеринбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются при

проведении альбуминового диализа в ГУЗ «Свердловская областная

клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах

пропедевтики внутренних болезней и терапии факультета повышения

квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО

«Уральская государственная медицинская академия»

Объем и структура диссертации



Диссертация изложена на 115 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 55 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками, 3 из которых — графики.

Источник: http://www.dslib.net/vnutrennie-bolezni/lechenie-pacientov-s-terminalnoj-stadiej-cirroza-pecheni-razlichnoj-jetiologii-s.html

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему: ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

Автореферат диссертации по медицине на тему ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

На правей, рукописи

НИКИФОРОВА Ольга Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ



ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

14.01.04 — внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук



профессор Лесняк Ольга Михайловна

доктор медицинских наук

профессор Лисовская Татьяна Валентиновна

доктор медицинских наук

профессор Чесноков Евгений Викторович



Первый Московский государственный Медицинский университет имени И.М.Сеченова

Защита состоится <<?^»2011 г. в часов на

заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ по адресу:, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, 17, а с авторефератом на сайте ВАК vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 2011



Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор / Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Болезни печени входят в десятку наиболее частых причин смерти [Ким Э.Ф., 2009], а летальность при развитии печеночной недостаточности достигает 90 %, несмотря на современные достижения интенсивной терапии [Schiodt F. V.et ai, 1999; Иванников И. О. 2002]. В эпоху развития трансплантологии пациенты с терминальной стадией цирроза печени могут быть радикально излечены с помощью пересадки печени, поэтому поиск консервативных методов лечения терминальной стадии цирроза печени, позволяющих как можно дольше сохранить жизнь больного в ожидании органа донора, остается актуальным для современной медицины. В связи с этим все больший интерес вызывает применение искусственных экстракорпоральных методов очищения крови. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система (МАРС) была разработана в Германии J. Stange и S. Mitzner в середине 1990-х годов в качестве детоксикационной терапии при острых заболеваниях печени, протекающих с печеночной недостаточностью. По мнению авторов метода, удаление альбумин-связанных и водорастворимых токсинов путем диализа благодаря использованию избирательного мембранного транспорта помогает ликвидировать клиническую симптоматику и обеспечивает условия для регенерации гепатоцита [Mitzner S. R., 2007]. В настоящее время приобретается первый опыт применения альбуминового диализа при хронической печеночной недостаточности [Александрова И. В и др., 2005; Александрова И. В., 2008; Третьяков Б. В., 2003; Хорошилов С. Е., 2007; Mignani V. et al., 2003]. При этом на сегодняшний день не существует общепринятого единого мнения о необходимом количестве сеансов для лечения одного пациента, об эффективности применения МАРС-терапии при циррозе печени различной этиологии. Одной из проблем методики является высокий риск возникновения кровотечения на фоне необходимого применения антикоагулянтов, в частности гепарина. Имеющиеся по данной проблеме исследования, как в России [Александрова И. В.и др., 2005; КутеповД. Е. и др., 2003; Полевщиков Е. Е. и др., 2009; Сорокин Ю.Д., 2008; Хорошилов С. Е. и др., 2007],

так и за рубежом \Gerlach С. а1, 2008; Кароог £>., 2002; КИигоо М. 5. еГ а/., 2004; МНгпег 5. а/., 2007 и др.], проводились на разнородных группах больных и в большинстве своем касались случаев только острой печеночной недостаточности и не описывали клиническую эффективность при хронической печеночной недостаточности.



Все это определило цель настоящего исследования -определить место молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы в лечении пациентов с терминальной стадией цирроза печени.

1. Провести исследование клинико-лабораторной эффективности методики МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени.

2. Проанализировать динамику печеночной энцефалопатии у пациентов, получивших МАРС.

3. Оценить эффективность МАРС у пациентов с разной этиологией цирроза печени, приведшего к хронической печеночной недостаточности.

4. Изучить безопасность МАРС в отношении нарушений гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.

5. Сформулировать рекомендации по использованию альбуминового диализа у пациентов с циррозом печени в терминальной стадии.



Впервые на группе пациентов с терминальной стадией цирроза печени показано, что усиление альбуминовым диализом стандартной медикаментозной терапии эффективно и безопасно. Доказано, что МАРС уменьшает выраженность клинических и лабораторных симптомов холестаза и снижает частоту и стадию печеночной энцефалопатии. Альбуминовый диализ по сравнению с контрольной группой позволяет большему числу пациентов дожить до трансплантации печени. Впервые был проведен анализ, свидетельствующий об одинаковой эффективности МАРС у больных с разной этиологией цирроза печени, и выявлено, что для достижения

желаемого эффекта достаточно всего одного сеанса МАРС, добавленного к стандартной медикаментозной терапии. Впервые дана оценка состоянию гемостаза у больных с циррозом печени в терминальной стадии, получающих альбуминовый диализ, и получены свидетельства безопасности процедуры в условиях соблюдения протокола, по которому в данном исследовании проводилась процедура МАРС.

Показана возможность и целесообразность использования методики МАРС при ведении больных с терминальной стадией цирроза печени вне зависимости от этиологии заболевания.

Доказана безопасность применения альбуминового диализа у пациентов этой группы.

Сформулированы рекомендации по применению методики МАРС у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, определено оптимальное количество процедур.



Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени, находящихся в листе ожидания трансплантации, клинически эффективно.

2. Эффективность альбуминового диализа не зависит от этиологии хронической печеночной недостаточности.

3. МАРС хорошо переносится пациентами и не ухудшает состояние гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011), на Областной научно-практической конференции «Первый опыт применения альбуминового диализа в лечении больных с печеночной недостаточностью» (Екатеринбург, 2007), на окружной конференции



гастроэнтерологов «Экстракорпоральные методы в лечении больных с терминальной фазой хронических заболеваний печени» (Екатеринбург, 2007) и региональном консультативном совете «Современные аспекты гепатологии» (Екатеринбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 2 статьи в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются при проведении альбуминового диализа в ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации



Диссертация изложена на 115 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и клиническая характеристика пациентов», двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 55 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками, 3 из которых — графики.

Методы исследования и клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на кафедре семейной медицины ФПК и ПП (зав. кафедрой — доктор медицинских наук, профессор О. М. Лесняк) ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (ректор — профессор С. М. Кутепов) на

базе Свердловского областного гепатологического центра (заведующая — кандидат медицинских наук Е. Н. Бессонова) ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1» (СОКБ № 1) г. Екатеринбурга (главный врач — доктор медицинских наук, профессор Ф.И. Бадаев). Одобрена комитетом по этике ГУЗ СОКБ №1-25.11.2010 г.

Это было проспективное наблюдательное исследование, обобщившее результаты 3-летнего использования МАРС в областном гепатологическом центре СОКБ №1 г. Екатеринбурга. Для выполнения задач исследования использовались следующие методы: клинический осмотр и наблюдение, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также статистические методы анализа.



Клиническая характеристика пациентов

Для решения задач исследования были сформированы две группы пациентов. В первую (основную) группу вошли 25 пациентов с терминальной стадией цирроза печени различной этиологии, которым проводился альбуминовый диализ. Вторую группу (группу сравнения) составили 54 пациента с терминальной стадией цирроза печени, которым альбуминовый диализ не проводился. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию. В данные группы пациенты включались по мере поступления в стационар областного гепатологического центра в период с 2007 г. по 2009 г.

Критериями включения пациентов в исследование было наличие цирроза печени В и С по Чайлд-Пью (терминальной стадии хронической печеночной недостаточности) при следующих показателях:

1) уровень общего билирубина выше 250 мкмоль/л и (или)

2) наличие II стадии печеночной энцефалопатии.



22 пациента соответствовали первому критерию, 3 пациента -второму критерию, и у 54 пациентов были отмечены оба критерия одновременно.

Критериями исключения были:

1) возраст младше 18 лет и старше 75 лет;

2) наличие беременности в любом сроке;

3) среднее артериальное давление на фоне использования вазопрессоров < 55 мм рт. ст.;



4) кровотечение любой локализации на момент включения в исследование;

5) международное нормализованное отношение выше 1,95 единиц, тромбоциты ниже 45 х 109/л.

Данные критерии включения и исключения выбраны исходя из противопоказаний к проведению альбуминового диализа, опубликованных в литературе [Tan Н. К., 2004].

Пациенты обеих групп после исследования продолжали наблюдаться в Свердловском областном гепатологическом центре, что позволило определить долю больных, которым в последующем произвели пересадку печени. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по полу, возрасту, этиологии цирроза печени и по тяжести заболевания в соответствии с классификациями по Чайлд-Пью и моделью терминальной стадии болезни печени.

Этиология цирроза печени, приведшего к хронической печеночной недостаточности в обеих группах, приведена в табл. 1.

Этиология хронической печеночной недостаточности у пациентов в основной группе и группе сравнения

Этиология заболевания печени Основная группа, п = 25 Группа сравнения, п = 54 Р

Криптогенный цирроз печени 3 (12,0%) 11 (20,4%) р > 0,05

Токсический цирроз печени 10 (40,0%) 16(29,6%) р > 0,05

Гепатоцеллюлярная карцинома 1 (4,0%) 2 (3,7%) р > 0,05

Первичный билиарный цирроз 7 (28,0%) 12 (22,2%) р > 0,05

Цирроз печени вирусной этиологии 4(16,0%) 13 (24,1%) р > 0,05

Как следует из табл. 1, обе группы были сопоставимы по этиологии на момент начала терапии, в обеих преобладали пациенты с токсическим циррозом и первичным билиарным циррозом.

В исследование включены пациенты с высоким уровнем общего билирубина (более 20 норм), высоким уровнем щелочной фосфатазы (более 3 норм), повышенным уровнем трансаминаз и гаммаглутамилтранспептидазы, сниженным уровнем холестерина, общего белка и креатинина. Больные в исследуемых группах были сопоставимы по уровню показателей биохимического спектра и данных коагулограммы на начало терапии (р > 0,05).

На начало исследования уровень печеночной энцефалопатии, определенный по тесту связывания чисел (секунды), в основной группе не отличался от группы сравнения (111,7±47,2 против 118,1±16,1; р = 0,373). Уровень печеночной энцефалопатии в среднем по группам соответствовал II стадии печеночной энцефалопатии.

Методы исследования тяжести заболеваний печени и оценка стадии печеночной энцефалопатии

Клиническая картина заболевания цирроза печени описывалась в истории болезни на основании осмотра пациента. Оценивалось наличие желтухи, асцита, геморрагического синдрома, кожного зуда, периферических отеков, гипертермии. Уточнялось наличие в анамнезе кровотечения любой локализации. Данные изменения оценивались у пациентов основной группы перед лечением и после каждого сеанса альбуминового диализа, а в группе сравнения перед началом медикаментозной терапии и каждые последующие 7 дней нахождения в стационаре.

Для объективной оценки динамики проявлений холестаза проводилось сравнение биохимических показателей до и после окончания терапии в обеих группах больных. Полученные биохимические данные оценивались в основной группе до начала терапии (при поступлении в стационар перед первым сеансом МАРС) и после проведения последнего сеанса (в среднем временной диапазон составлял 16,7 дней); в группе сравнения — до начала терапии, то есть при поступлении в стационар, и после ее окончания (перед выпиской больного) — в среднем 20,5 дней. Печеночная энцефалопатия имелась у всех пациентов, поэтому всех больных

осматривал невролог для исключения другого генеза энцефалопатии. Исследование печеночной энцефалопатии путем проведения теста связи чисел в основной группе проводилось до начала лечения и после проведения последнего сеанса альбуминового диализа. Пациенты группы сравнения выполняли тест связи чисел перед началом традиционной терапии и после ее окончания, перед выпиской из стационара. Медикаментозная терапия для всех пациентов выбиралась стандартная, определенная приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2006 г. № 122 и от 26 мая 2006 г. № 404

Методика проведения сеанса молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы

Использовался аппарат МАРС АК 10 1С НРМ (ОашЬго АС, Мюнхен, Германия) и дополнительное устройство для работы и мониторирования закрытой петли альбуминового контура (МАРС Монитор, ТегакНп Ав, Росток, Германия). По методике (в соответствии с рекомендациями разработчиков) предусмотреноЕД гепарина для заливки мембраны МАРС. Нами во всех случаях использовался препарат «Вессел Дуэ Ф» (МНН сулодексид) в дозе по 600 мг 2 раза на протяжении всего сеанса, с обязательным контролем показателей свертывания: непосредственно перед началом процедуры, через 4 часа от ее начала и после окончания альбуминового диализа. Все больные основной группы, для которых проводилась МАРС, получали прерывистый тип лечения альбуминовым диализом. Этот тип терапии используется у гемодинамически стабильных пациентов, не нуждающихся в лечении в условиях блока интенсивной терапии.

Средняя продолжительность одного сеанса альбуминового диализа составляла 8,1 часа (минимум 6 часов, максимум 10 часов). Больные основной группы в среднем получили 1,96 сеанса МАРС (от 1 до 4 сеансов).

Лабораторные методы исследования заболеваний печени

Работа включала данные клинического исследования клеточного состава периферической крови и биохимическое исследование сыворотки крови и выполнялась в условиях клинической и

биохимической лабораторий ГУЗ «СОКБ № 1» по общепринятой методике на анализаторе ABT PENTRA 60 и на анализаторе AU 640 OLIMPUS соответственно. Исследование свертывающей системы крови проводилось в коагулогической лаборатории ГУЗ «СОКБ № 1» на коагулометре St 4, Stago La Roche (Франция).

Статистические методы анализа

Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM Pentium ММХ с применением статистических программ Primer Biostatistics 4.03, Epi Info 6.0, NCSS 2.00.0289 и электронной таблицы Excel 8,0. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Все количественные признаки предварительно исследовались на нормальность распределения.

При сравнении количественных признаков в двух выборках использовался непарный критерий Стьюдента. Критерий Фишера применялся для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости интересующего исследователя эффекта. При распределениях, не удовлетворяющих условию нормальности, считали медиану, а также 25 и 75 процентили, достоверность различий считали критерием Манна-Уитни. Различия считали достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-лабораторная динамика проявлений терминальной стадии цирроза печени на фоне терапии альбуминовым диализом

После курса терапии в каждой исследуемой группе (получившей МАРС и в группе сравнения) было отмечено уменьшение доли пациентов с той или иной степенью клинических проявлений заболевания печени, что более детально отражено в табл. 2.

Доля больных с клиническими проявлениями цирроза печени до и после лечения в двух анализируемых группах, количество человек, %

Клинические проявления Основная группа Группа сравнения Р

до МАРС после МАРС до начала лечения после лечения

Желтуха 22 (88,0 %) 10 (40,0%) 44 (81,4%) 38 (70,3 %) р<0,01

Асцит 18 (72,0 %) 13 (52,0%) 37 (68,5 %) 30 (55,6 %) р > 0,05

Периферические отеки 11 (44,0 %) 9 (36,0 %) 31 (57,4 %) 27 (50,0 %) р > 0,05

Кожный зуд 16 (64,0 %) 11 (44,0%) 40 (74,0%) 39 (72,2 %) р <0,01

Гипертермия 9 (36,0 %) 7 (28,0 %) 26 (48,1 %) 22 (40,7 %) р > 0,05

Печеночная энцефалопатия 22 (88,0 %) 9 (36,0 %) 40 (74,0 %) 38 (70,3 %) р<0,01

Пересадка печени после лечения 6 (24,0 %) 5 (9,3 %) р < 0,05

Примечание. Достоверная значимость — р, рассчитана при помощи ф*- долевого критерия Фишера — при сравнении показателей на момент окончания терапии в обеих группах.

Данные табл. 2 доказывают, что альбуминовый диализ оказался более эффективным, чем стандартная терапия, в отношении желтухи, кожного зуда и печеночной энцефалопатии. Асцит, периферические отеки, гипертермия к концу лечения встречались у больных с одинаковой частотой в обеих группах независимо от проведенной терапии (р > 0,05).

При дальнейшем наблюдении за пациентами оказалось, что ортотопическая пересадка печени после МАРС выполнена у 24% (6 чел.), в группе сравнения — у 9,3 % (5 чел.) (р < 0,05).

Кроме того, был проведен отдельный анализ эффективности МАРС в отношении симптомов печеночной энцефалопатии. Динамика степени печеночной энцефалопатии путем исследования

теста связи чисел перед лечением и после в обеих анализируемых группах приведена в табл. 3.

Изменение теста связи чисел у основной группы и группы сравнения, секунды

Показатели Основная группа Группа с эавнения

До после До после

Среднее значение ТСЧ, сек. 111,76 74,88 118,12 108,23

Стандартное отклонение 47,24 28,63 16,17 30,13

Примечание. Достоверность — р, рассчитанная парным критерием Стьюдента, при сравнении показателей до и после лечения в основной группе и до и после лечения в группе сравнения. При сравнении обеих групп к концу лечения р = 0,0001.

Согласно данным табл. 3 уровень печеночной энцефалопатии достоверно снижался при проведении МАРС (р = 0,002) и при применении медикаментозной терапии (р = 0,036).

Однако к концу лечения показатели теста связи чисел у основной группы были достоверно ниже, чем у группы сравнения, и соответствовали I стадии печеночной энцефалопатии (р = 0,0001).

Результаты анализа изменения уровня печеночной энцефалопатии при проведении МАРС в зависимости от этиологии заболевания печени приведены в табл. 4.

Согласно данным табл. 4 достоверно снижался уровень печеночной энцефалопатии в подгруппе с первичным билиарным циррозом и токсическим генезом цирроза (р < 0,05). В группах с вирусным и криптогенным циррозом также выявлено снижение уровня печеночной энцефалопатии, что незначимо статистически и может быть объяснено малым количеством больных в данных группах.

Динамика уровня печеночной энцефалопатии при проведении альбуминового диализа в зависимости от этиологии заболевания

Показатели Вирусный, п = 4 Крипто генный, п = 3 Первичный билиарный, п = 7 Токсический, п= 10

ДО после До после до после до После

Среднее значение 72,25 54,25 146,66 76,00 108,29 70,57 120,5 84,90

Стандартное отклонение 20,34 7,89 100,66 40,29 20,56 20,51 18,5 14,63

Р 0,150 0,322 0,028 0,030

Примечание. Достоверность — р, при сравнении показателей до и после лечения в группах с разной этиологией.

Таким образом, наличие печеночной энцефалопатии даже без гипербилирубинемии может являться показанием к альбуминовому диализу, а нарастание степени печеночной энцефалопатии может быть показанием для проведения альбуминового диализа даже при отсутствии нарастания синдрома холестаза.

Уровень печеночной энцефалопатии после проведения уже одного сеанса МАРС ведет к эффективному купированию клинических проявлений.

Таким образом, лечение печеночной энцефалопатии альбуминовым диализом позволяет эффективно снизить выраженность ее проявлений до I стадии уже при первом сеансе МАРС.

Нами был проведен анализ динамики биохимических показателей при применении альбуминового диализа в сравнении со стандартной медикаментозной терапией. В табл. 5 показаны изменения биохимического состава крови в обеих группах на фоне лечения.

Динамика биохимических показателей крови на фоне терапии МАРС и стандартной медикаментозной терапии (медиана; 25, 75 процентили)

Показатели биохимического спектра Основная группа Группа сравнения

до лечения по окончании лечения Р* до лечения по окончании лечения р** р***

Билирубин общий, мкмоль/л 434,1 (309,7; 806,45) 231,0 (172,16; 456,5) <0,01 417,5 (258,4; 748,0) 388,6 (154,3; 441,8) >0,05 <0,05

Билирубин прямой, мкмоль/л 299,0 (213,0; 499,0) 200,0 (129,8; 325,0) <0,01 293,0 (234,0; 567,0) 240,0 (112,0; 389,0) <0,05 <0,05

ЩФ, е/л 417,0 (170,0; 704,2) 198,0 (130,0; 463,1) <0,05 364,5 (112,0; 669,6) 488,8 (118,0; 735,6) <0,05 <0,05

Холестерин, ммоль/л 2,74(1,4; 6,7) 3,4 (2,2; 5,91) >0,05 3,27 (2,2; 5,3) 4,0 (2,62; 5,1) >0,05 >0,05

Креатинин, мкмоль/л 120,7 (60,6; 150,8) 70,9 (59,7; 110,7) <0,05 110,1 (64,0; 163,9) 89,1 (54,0; 137,6) >0,05 >0,05

Общий белок, г/л 60,0 (52,0; 68,0) 56,9 (49,0; 69,0) >0,05 62,5 (51,0; 70,0) 64,0 (59,0; 71,0) >0,05 >0,05

ACT, е/л 180,0 (92,0; 322,0) 171,0 (99,0; 385,0) >0,05 158,5 (87,7; 275,0) 174,0 (69,2; 327,0) >0,05 >0,05

AJ1T, е/л 160,0 (99,0; 372,0) 220,0 (112,1; 508,0) <0,05 151,0 (81,0; 312,0) 203,0 (147,0; 404,0) <0,05 >0,05

ГГТП, е/л 282,7 (64,0; 603,1) 108,0 (54,0; 396,0) <0,05 331,0 (77,0; 687,0) 405,2 (85,0; 809,0) <0,05 <0,05

Примечание. Достоверная значимость рассчитывалась и-критерием Манна — Уитни; р* — при сравнении до и после лечения в основной группе; р**— при сравнении до и после лечения в группе сравнения; р*** — сравнение обеих групп на момент окончания терапии.

Данные табл. 5 свидетельствуют, что проведение альбуминового диализа эффективнее стандартной медикаментозной терапии в отношении лабораторных проявлений синдрома холестаза (билирубин общий и прямой, щелочная фосфатаза). Имевшийся до начала лечения альбуминовым диализом уровень общего белка и холестерина не изменялся и после проведения МАРС. Исследование динамики выраженности клинических проявлений в зависимости от этиологии терминальной стадии цирроза печени показало, что в основной группе при любой этиологии цирроза были пациенты, у которых интенсивность желтухи уменьшилась, однако достоверно чаще они встречались (р < 0,05) в подгруппе с первичным билиарным циррозом (71,4 %) и токсическим циррозом (60,0%). Доля больных, отмечавших уменьшение выраженности кожного зуда в подгруппе с первичным билиарным циррозом (71,4%), была достоверно выше, чем в подгруппах с другой этиологией цирроза, хотя и в других подгруппах наблюдались пациенты, у которых интенсивность кожного зуда снизилась.

Динамика асцита, периферических отеков и гипертермии достоверно не различалась у больных с разной этиологией цирроза печени (р > 0,05).

При анализе динамики показателей биохимического спектра (билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, аланиновой аминотрансферазы, креатинина) достоверных различий в подгруппах с разной этиологией терминальной стадии хронической печеночной недостаточности не выявлено (р > 0,05).

Далее важно отметить, что больные основной группы получили разное количество сеансов. Средняя продолжительность одного сеанса альбуминового диализа составляла 8,1 часа (минимум 6 часов, максимум 10 часов). Больные первой группы в среднем получили 1,96 сеанса МАРС (от 1 до 4 сеансов).

На рис. 1 приведена динамика показателей (медиан) общего билирубина у пациентов основной группы в зависимости от того, сколько сеансов МАРС они получили.

перед 1 после 1 перед 2 после 2 перед 3 после 3 сеансом сеанса сеансом сеанса сеансом сеанса МАРС МАРС МАРС МАРС МАРС МАРС

-•х — 1 сеанс —•—2 сеанса —3 сеанса

Рис. 1. Динамика медиан общего билирубина в группах пациентов с одним, двумя и тремя сеансами МАРС, мкмоль/л

Уровень билирубина на момент начала терапии не отличался у пациентов, получавших разное количество сеансов (р = 0,235). Как следует из данных, представленных на рис. 1, уровень билирубина снижался максимально у больных, получивших один сеанс (р < 0,05). При проведении двух и трех сеансов МАРС максимальное снижение билирубина выявлялось после первого сеанса (р<0,05). Согласно полученным данным, максимальное снижение креатинина происходило после единственного сеанса. У больных, которые получили два и три сеанса МАРС, максимальное снижение показателя креатинина выявлялось после первого сеанса (р < 0,05).

Таким образом, проведение уже одного сеанса альбуминового диализа позволило снизить уровень общего билирубина и креатинина, максимальное увеличение аланиновой

аминотрансферазы также происходило при первом сеансе МАРС (р = 0,027).

Анализируя полученные данные по эффективности альбуминового диализа у больных с терминальной стадией хронической печеночной недостаточности, можно сделать вывод о его положительном влиянии на клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза и на выраженность печеночной энцефалопатии. При этом эффективность альбуминового диализа не зависела от количества проведенных сеансов МАРС и проявлялась уже после первого сеанса. Эффективность также была одинаковой у пациентов с различной этиологией заболевания печени.

Также стоит отметить, что альбуминовый диализ, как и стандартная медикаментозная терапия, приводил к умеренному нарастанию синдрома цитолиза (повышение аланиновой аминотрансферазы), что не сопровождалось отрицательной динамикой клинической картины заболевания, в частности, ухудшением самочувствия у пациентов.

Влияние альбуминового диализа на показатели свертывающей системы крови

Осложнения со стороны гемостаза (развитие геморрагического синдрома) у больных с терминальной стадией хронической печеночной недостаточности являются нередкими причинами вынужденного прерывания процедуры альбуминового диализа или отказа от проведения повторных процедур [Свала Д.С., 2008].

С целью более детального изучения особенностей гемостаза при проведении МАРС нами выполнен анализ клинических изменений и оценены показатели коагулограммы до и после процедуры альбуминового диализа.

Доля больных, у которых выявлены проявления геморрагического синдрома, на фоне лечения в основной группе уменьшилась на 28 %, а в группе сравнения — на 7,4 % (р < 0,01).

В табл. 6 приведены показатели свертывающей системы крови у больных основной группы до терапии МАРС и после ее окончания, а также у больных группы сравнения до начала медикаментозной терапии и после ее окончания. Показатели коагулограммы у больных в обеих группах на начало терапии были сопоставимы (р>0,05).

Средний уровень показателей коагулограммы при использовании альбуминового диализа и при использовании только медикаментозной терапии

Основная группа Группа сравнения

Среднее значение ±стандартное отклонение до терапии МАРС после терапии МАРС Р до лечения после лечения Р Р*

Фибриноген, г/л 2,55±0,50 2,30±0,10 0,0180 2,49±0,17 2,44±0,92 0,690 0,4520

Тромбиновое время, сек. 38,09± 12,90 22,80±6,10 0,,11±6,03 37,19±8,17 0,004 0,0001

Активированное частичное тромбопласти-новое время, сек. 44,24±1,72 38,03±1,48 0,,12±5,39 48,56±6,06 0,005 0,0001

Международное нормализованное отношение, ед. 1,73±0,02 1,60±0,075 0,0090 1,75±0,047 1,83±0,043 0,009 0,0090

Тромбоциты, тыс. 115,00±6,00 101,40±11,60 0,,96±8,46 112,59±7,11 0,003 0,0001

Примечание. Достоверная значимость: р — до и после соответствующей терапии; р* — сравнение групп на момент окончания терапии, использован парный критерий Стьюдента.

Данные табл. 6 показывают, что на фоне проведения МАРС с использованием сулодексида отмечалось снижение международного нормализованного отношения, активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени, тромбинового времени, тромбоцитов, что статистически значимо (р < 0,01) отличалось от группы стандартной медикаментозной терапии. Эта динамика и не сопровождалась клиническими проявлениями геморрагического синдрома. Далее приводится анализ изменений данных показателей коагулограммы в динамике после проведенного сеанса МАРС (табл. 7).

Изменение показателей коагулограммы в зависимости от суток после проведения альбуминового диализа

Среднее значение ± стандартное отклонение Тромбоциты, тыс. Р Фибриноген, г/л Р

До терапии МАРС 115,07±6,00 2,55±0,50

После МАРС, 1-е сутки 98,05±9,00 0,0001 2,30±0,10 0,0180

После МАРС, 3-е сутки 111,20±7,54 0,05 3,15±0,20 0,0001

После МАРС, 7-е сутки 116,00±9,00 0,668 3,00±0,11 0,0001

Примечание. Достоверность — р, рассчитанная парным критерием Стьюдента при сравнении показателей до терапии МАРС и после сеанса на соответствующие сутки.

Согласно табл. 7, показатели тромбоцитов и фибриногена восстанавливались с течением времени и уже на третьи сутки достигали додиализного значения, что позволяло проводить пациентам последующие сеансы МАРС. Следовательно, исходно низкий уровень тромбоцитов и фибриногена не может служить поводом для отказа от проведения процедуры МАРС.

Нам не удалось выявить конкретную этиологию терминальной стадии цирроза печени, при которой проведение сеансов МАРС было

бы более эффективно в отношении коррекции расстройств гемостаза. Вероятно, данное осложнение хронической печеночной недостаточности не имеет собственных особенностей у больных различных этиологических групп, а, следовательно, и не имеет особенностей подходов к его терапии.

Данные изменения показателей коагулограммы при различной этиологии хронической печеночной недостаточности при проведении МАРС описываются впервые и требуют дальнейшего изучения. Однако отсутствие кровотечений у пациентов основной группы при проведении МАРС позволяет проводить данную процедуру у больных с терминальной стадией цирроза печени, несмотря на исходно имеющиеся изменения в гемостазе.

1. Усиление стандартной медикаментозной терапии сеансами альбуминового диализа при терминальной стадии цирроза печени позволило увеличить долю больных, доживших до ортотопической трансплантации печени (24 % против 9,3 % в группе сравнения, р < 0,05). При этом к концу госпитализации доля больных с желтухой и кожным зудом стала меньше (р<0,01), а уровни общего, прямого билирубина, гаммаглутамилтранспептидазы и креатинина ниже (р < 0,05) по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.

2. В группе пациентов, получивших МАРС-терапию, по сравнению с группой на стандартной медикаментозной терапии, к концу наблюдения доля больных с печеночной энцефалопатией стала меньше (р < 0,01), а степень ее тяжести снизилась только у больных, получивших МАРС.

3. Эффективность МАРС не различалась у больных с разной этиологией цирроза печени, приведшего к развитию терминальной стадии хронической печеночной недостаточности. Эффект отмечался уже после первого сеанса МАРС.

4. На фоне проведения МАРС с использованием сулодексида отмечено снижение международного нормализованного отношения, активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени, тромбинового времени и тромбоцитов, что статистически значимо (р<0,01) отличалось от группы стандартной

медикаментозной терапии и не сопровождалось клиническими проявлениями геморрагического синдрома.

1. Больным с терминальной стадией цирроза печени, находящимся в листе ожидания трансплантации, независимо от этиологии заболевания, при уровне общего билирубина выше 250 мкмоль/л и/ или II стадии печеночной энцефалопатии с целью увеличения продолжительности жизни и вероятности дожития до трансплантации печени рекомендуется провести сеанс молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы. При этом обычно курсового лечения не требуется.

2. Во время сеанса МАРС введение сулодексида («Вессел Дуэ Ф») в дозе 600 мг дважды на протяжении процедуры безопасно.

3. При ведении больного, получающего альбуминовый диализ, помимо наблюдения за клиническими проявлениями и проведения теста связи чисел, оценить эффективность лечения позволяет исследование в динамике общего билирубина крови и его фракций, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, аланиновой аминотрансферазы, креатинина. Для контроля состояния гемостаза целесообразно исследование международного нормализованного отношения, тромбоцитов, фибриногена, активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени, тромбинового времени до и после процедуры МАРС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности использования альбуминового диализа при терминальной печеночной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями печени / О. Е. Никифорова, E.H. Бессонова, О.М. Лесняк// Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии..- Т. 20. — №4.-С. 29-35.

2. Особенности гемостаза при проведении альбуминового диализа у больных с терминальной стадией хронических заболеваний печени / О. Е. Никифорова, Е.Н.Бессонова, О.А.Строганова //

Вестник уральской медицинской академической науки.-2011.-№ 1 (33). — С. 44—47.

3. Оценка эффективности применения альбуминового диализа у пациентов с печеночной недостаточностью, как исходом холестаза механического генеза и холестазом при диффузном поражении печени / О. Е. Никифорова, Е.Н.Бессонова, С. В. Чужинов, В.А.Суханов // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии: тезисы 13 Российской конференции «Гепатология сегодня». — Москва: Издательский дом "М-Вести" — №1. — С. 4-5.

4. Эффективность альбуминового диализа в лечении синдрома цитолиза у больных с терминальной стадией заболевания печени/ Е.Н.Бессонова, О. Е. Никифорова, О.А.Строганова, Н.А.Осадчая// Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии- 2010: тезисы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня»,- Москва: Издательский дом "М-Вести"-№1.-С. 8.

5. Эффективность альбуминового диализа в лечении печеночной энцефалопатии у больных с терминальной стадией заболевания печени / Е.Н.Бессонова, O.E. Никифорова, О.А.Строганова, Н.А.Осадчая // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии- 2010: тезисы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня».- Москва: Издательский дом "М-Вести"- №1. — С. 8.

6. Улучшение показателей гемостаза при проведении альбуминового диализа у больных с терминальной стадией хронической печеночной недостаточности / О. Е. Никифорова, Е.Н.Бессонова, О.А.Строганова, О.Ю. Жесткова // Российский журнал гепатологии, гастроэнтерологии и колопроктологии -2011: тезисы 16 Российской конференции «Гепатология сегодня».-Москва: Издательский дом "М-Вести" "-№1. — С. 45-46.

НИКИФОРОВА Ольга Евгеньевна

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России от 07.10.2011 г.

Подписано в печать 07.10.2011 г. Формат 60×84 Мц Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 65. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/lechenie-patsientov-s-terminalnoy-stadiey-tsirroza-pecheni-razlichnoy-etiologii-s-pomoschyu-molekulyarnoy-adsorbiruyusche-1

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ тема диссертации и автореферата по ВАК 14.01.04, кандидат медицинских наук Никифорова, Ольга Евгеньевна

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Никифорова, Ольга Евгеньевна

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ «АЛЬБУМИНОВЫЙ ДИАЛИЗ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ».

1.1. Цирроз печени : морфологическая картина, современная классификация.

1.1.1. Патогенетические и морфологические аспекты формирования цирроза печени.

1.1.2. Современные классификации цирроза печени и печеночной недостаточности.

1.2. Цирроз печени и его осложнения.

1.2.1. Печеночная энцефалопатия.

1.2.2. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

1.2.3. Гепатоцеллюлярная карцинома.

1.2.4. Гепатореналъный синдром.

1.3. Сравнительная характеристика’экстракорпоральных методов терапии хронических заболеваний печени.

1.4. Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ .

2.1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование.

2.2. Методы исследования тяжести заболеваний печени и оценка стадии печеночной энцефалопатии.

2.3. Медикаментозная терапия хронической печеночной недостаточности.

2.4. Методика проведения сеанса молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы.

2.5. Лабораторные методы исследования заболеваний печени.

2.6. Статистические методы анализа.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ДИНАМИКА ПРОЯВЛЕНИЙ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НА ФОНЕ ТЕРАПИИ АЛЬБУМИНОВЫМ ДИАЛИЗОМ.

3.1. Динамика клинических проявлений цирроза печени при применении альбуминового диализа в сравнении со стандартной медикаментозной терапией.

3.2. Эффективность альбуминового диализа-при печеночной энцефалопатии.63"<

3.3″. Динамика биохимических показателей’при применении альбуминового диализа в сравнении со стандартной* медикаментозной терапией.Ошибка! Закладка-не определена;

3.4. Динамика выраженности клинических проявлений и показателей биохимического спектра1 крови в зависимости от этиологии терминальной стадии цирроза печени*.

3.5. Результаты использованиямолекулярной > адсорбирующей рециркулирующей системы в зависимости от количества-проведенных сеансов.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА НА

ПОКАЗАТЕЛИ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ.

4.1. Сравнительная оценка динамики клинических проявлений геморрагического синдрома при альбуминовом диализе и стандартной медикаментозной терапии.

4.2. Сравнение показателей коагулограммы при проведении альбуминового диализа и стандартной медикаментозной терапии.

4.3. Сравнение показателей коагулограммы при различной этиологии цирроза печени у больных, получавших терапию с использованием альбуминового диализа

Введение диссертации (часть автореферата) На тему «ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ МОЛЕКУЛЯРНОЙ АДСОРБИРУЮЩЕЙ РЕЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ»

Болезни печени входят в десятку наиболее частых причин смерти [19], а уровень смертности при развитии печеночной недостаточности достигает 90%, несмотря на современные достижения интенсивной терапии [14, 112]. В эпоху развития трансплантологии пациенты с терминальной стадией цирроза печени могут быть радикально излечены с помощью пересадки печени, поэтому поиск консервативных методов лечения терминальной стадии цирроза печени, которые позволили бы больному дожить до операции, является актуальным для современной* медицины. В связи с этим получило развитие применение искусственных экстракорпоральных методов очищения крови у этой категории пациентов.

Молекулярная, адсорбирующая1 рециркулирующая система ( МАРС ) была разработана в Германии J. Stange и S. Mitzner в середине 1990-х годов в качестве детоксикационной терапии при острых заболеваниях печени, протекающих с печеночной, недостаточностью: Авторами было продемонстрировано, что удаление альбуминсвязанных и водорастворимых токсинов путем диализа, благодаря использованию избирательного мембранного транспорта, помогает ликвидировать клиническую симптоматику и обеспечивает условия для регенерации гепатоцита [95].

Эффективность МАРС уже доказана при острой печеночной недостаточности [3, 13, 32, 39; 45, 86]. В настоящее время накапливается первый опыт применения альбуминового диализа при хронической печеночной недостаточности [1, 3, 22]. При этом на сегодняшний день исследований эффективности применения МАРС-терапии при циррозе печени проведено недостаточно, в связи с чем окончательный вывод о целесообразности использования МАРС при хронической печеночной недостаточности не сделан. Не существует общепринятого единого мнения о необходимом количестве сеансов,1 для лечения, одного пациента, а также об эффективности применения МАРС-терапии при циррозе печени различной этиологии. Одной из проблем применения данной методики у больных с хроническими заболеваниями печени-является высокий риск возникновения кровотечения на: фоне: необходимого5 применения антикоагулянтов’ в. частности гепарина.

Имеющиеся по данной проблеме исследования как в России.[2, 3, 12, 22, 32, 39, 45], так и за рубежом [72, 83, 86, 94, 97, 100, 123]; проводились на разнородных: группах больных, включающих: заболевания печени? различной этиологии. Единичные: описания, применения? метода при? хронической печеночной недостаточности; [Г, 3, 22, 94, 95, 97] не- давали? подробной’ характеристики, клинической э ффективности и безопасности; Все вышеизложенное определило цель данного исследования:.

Цель. исследования. определить место молекулярной! адсорбирующей? рециркулирующей системы в лечении пациентов с: терминальной стадией»цирроза печени. ■ .»■’■’

1. Провести исследование клинико-лабораторной эффективности! методики МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени.

2′. Проанализировать динамику печеночной: энцефалопатии; у пациентов,.получивших МАРС.

3; Оценить эффективность МАРС у пациентов с разной этиологией« цирроза печени, приведшего кхроническойпеченочнойнедостаточности.

4., Изучить безопасность МАРС в отношении нарушений гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени:

5. Сформулировать рекомендации по использованию альбуминового диализа у пациентов с циррозом печени в терминальной стадии.

Впервые на большой группе пациентов с терминальной стадией цирроза печени показано, что подключение альбуминового диализа к стандартной медикаментозной терапии эффективно и безопасно. Доказано, что МАРС уменьшает выраженность клинических и лабораторных симптомов холестаза и снижает частоту и стадию печеночной энцефалопатии. Получены доказательства того, что по сравнению со стандартной медикаментозной терапией хронической печеночной недостаточности альбуминовый диализ позволяет большей доле пациентов дожить до трансплантации печени.

Впервые был проведен- анализ, свидетельствующий об одинаковой эффективности МАРС у больных с разной этиологией цирроза печени.

Продемонстрировано, что в большинстве случаев хронической печеночной’ недостаточности для достижения желаемого^ эффекта^ достаточно всего одного сеанса МАРС.

Впервые дана оценка состоянию гемостаза* у больных^ с циррозом-печени в терминальной’ стадии, получающих альбуминовый; диализ, и получены свидетельства безопасности процедуры-в условиях соблюдения протокола, по • которому в данном исследовании, проводилась процедура МАРС.

Показана возможность и целесообразность использования методики МАРС при ведении больных с терминальной стадией цирроза печени вне зависимости от этиологии заболевания.

Доказана безопасность применения альбуминового диализа у пациентов этой группы.

Сформулированы рекомендации по применению методики МАРС у пациентов с хронической печеночной недостаточностью, определено оптимальное количество процедур.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение МАРС у пациентов с терминальной стадией цирроза печени, находящихся в листе ожидания трансплантации, клинически эффективно.

2. Эффективность альбуминового диализа не зависит от этиологии хронической печеночной недостаточности.

3. МАРС хорошо переносится пациентами и не ухудшает состояние гемостаза у больных с терминальной стадией цирроза печени.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО « Уральская государственная медицинская академия »

Минздравсоцразвития России (Екатеринбург, 2011), на областной научно-практической конференции «Первый опыт применения альбуминового диализа в лечении больных с печеночной недостаточностью» (Екатеринбург, 2007), на Уральской окружной конференции* гастроэнтерологов «Экстракорпоральные методы в лечении, больных с терминальной фазой хронических- заболеваний^ печени» (Екатеринбург, 2007), на гепатологическом форуме (Москва, 2008) и региональном^ консультативном совете «Современные- аспекты гепатологии» (Екатеринбург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 6- работ, из» них 2 статьи; в российских рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в работе ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1», а также в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО « Уральская государственная медицинская академия » Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 листах текста компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, главы « Методы исследования и клиническая характеристика пациентов », двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 55 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 5 рисунками, 3 из которых — графики.

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Никифорова, Ольга Евгеньевна

1. Усиление стандартной медикаментозной терапии сеансами альбуминового диализа при терминальной стадии цирроза печени позволило увеличить долю больных, доживших до ортотопической трансплантации печени (24 % против 9,3 % в группе сравнения, р in patients with acute or chronic liver failure/ M. V. Catalina, J. Barrio, F. Anaya et al. // Liver Int. 2003. — Vol. 23.-P. 39^3.

62. Chang T. Ml Artificial cell biotechnology for medical applications / T. M.’ Chang // Blood Purif. 2000. — Vol. 18. — № 2. — P. 91-96.

63. Cordoba J. Hepatic encephalopathy / J. Cordoba, B. Mangues // Semin. Liver Dis. 2008. — 28. — P. 70-80.

64. Ellis A. Clinical experience with an extracorporeal liver assist device / A. Ellis, N. Sussman, J. Kelly, R. Williams // Acute liver failure / ed. by William Lee & Roger Williams. Cambridge : Cambridge university press, 1997. — P. 255—266.

66. Garella S. Hemodialysis and hemoperfusion for poisoning/ S. Garella, J. Lorch // Principles and practice of dialysis / ed.

67. William L. Henrich, MD. Baltimore : Williams & Wilkins, 1994. -P..

68. Gerlach J. C. Bioartificial liver system: why, what, whether?/ J. C. Gerlach, K. Zeilinger, Ii. Patzer et al. // Med. 2008. — 3 -P..

69. Gines A. Incidence, predictive factors and prognosis with ascites / A. Gines, A. Escorsella, P. Gines et al. // Gastroenterology. 1993. -№ 105.-P..

70. Gines P. Hepatorenal syndrome // P. Gines, M. Guevara, V. Arroyo, J. Rods. // Lancet 2003. — 362. — P..

71. Goyal L. M. Mechanisms of disease: the enteric nervous system/ L.M. Goyal, I. Hirano // N. Engl. J. Med. 1996. — Vol. 334. -P..

72. Gupta S. Calcitonin generelated peptide in hepatorenal syndrome: a possible mediator of peripheral vasodilatation / S. Gupta, T. R. Morgan, G. S. Gordan // J. Clin. Gastroenterol. 1992. -Vol. 14.-P:.

73. Hetz H. Extracorporal albumin dialysis in primary dysfunction following orthotropic liver transplantation / H. Hetz, P: Faybir, G. Berlakovich et al. // J. Hepatol. 2004. — Vol. 40 — № 1. — P. 43.

74. Hughes R. D. Dialysis/adsorption techniques for acute liver failure / R. D: Hughes, J: M. Courtney // Acute liver failure. / ed. by William Lee & Roger Williams. Cambridge: Cambridge university press, 1997.-P..

75. Hughes R. D: Use of sorbent columns and haemofiltration in fulminant hepatic failure / R: D. Hughes, R: Williams // Blood Purif. 1993. — Vol. 11. -№ 31 -P..

76. Jalan R. Extracorporeal liver support with molecular absorbents recirculating system in patients with severe’acute alcoholic hepatitis / R. Jalan, S. Sen, C. Steiner et al. // J. Hepatol. 2003. — Vol. 38: -P. 24-31.

77. Kapoor D. Molecular adsorbent recirculating system: albumin dialysis based extracorporeal liver assist device. / D. Kapoor // J. Gastroenterol. Hepatol.. — 17, (suppl. 3). — P..

78. Kasprisin D. O. Management of metabolic and miscellaneous disorders / D. O. Kasprisin, R. G. Strauss, R. O. Gilcher, D. D. Kiprov et al. // J. Clin. Aphaeresis. 1993. — Vol. 8. — P..

79. Kawagishi N. Experience with artificial liver support in 16* living related liver transplant recipients / N. Kawagishi, N. Ohkohchi, K. Fujimori et al. // Ther. Apher. 2001. — Vol. 5. — № l. — p. 7-11.

80. Khuroo M. S. Molecular adsorbent recirculating system for acute and acute-on-chronic liver failure: a met analysis / M. S. Khuroo, K. L. Farahat // Liver Transpl. 2004. — 10. — P..

81. Kim W. R. Burden of liver disease in the United States : summary of a workshop / W. R. Kim, R. S. Brown, N. A.Terrault, H. El- Serag // Hepatology. 2002: — 36. — P:.

82. Lok A. S: Longitudinal follow-up’ of asymptomatic hepatitis B supface antigen-positive’ Chinese children / A. S. Lok, C . L. Lai. -Hepatology. 1988. — 8. — P..

83. Maroto A. Diagnosis of’functional kidney failure of cirrhosis with Doppler sonography: prognostic value of resistive index / A. Maroto, A. Gines,.J. Salo et al. // Hepatology. 1994″. — Vol. 20. — P:.

84. Martin P. Y. Nitric oxide as mediator of hemodynamic abnormalities and sodium and water- retention in cirrhosis / P: Y. Martin, P: Gines, R. W. Schrier//N. Engl. J. Med. 1998. — Vol. 339. -Pi.

85. Mertens P.R:. Long-term extracorporeal bilirubin elimination: A case report on cascade resin plasma perfusion / P: R. Mertens, T. Schonfelder, S. Handt et al. // Blood Purif. 1998; — Vol.16. -№ 6. -P:-:

86. Mignani V. Successful: MARS treatment, in severe cholestatic patients with acute on chronic liver failure / V. Mignani, C. D: Campli, R. Gaspari, G. Stifano // Arif. Organs. 2003. — 23. -P..

87. Mitzner S: R. Albumin- dialysis: an update // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2007. — 16. — P:.

88. Mitzner S. R. Albumin regeneration in liver support-comparison of different methods / S. R. Mitzner, J: Stange, S: Klammt, R. Schmidt // Ther. Apher. Dial. 2006. — 10: — P:108-l 17.

89. Mitzner S. R. Extracorporeal detoxification using the molecular adsorbent recirculating system for critically ill patients with liver failure/ S.R. Mitzner, J. Stange, S. Klammt et al.// J. Am. Soc. Nephrol. 2001. — 12 (Suppl. 17). — P. 75-82.

90. Mitzner S. R. A new procedure for the removal of protein bound drugs and toxins / S.R. Mitzner, J. Stange, W. Ramlow // ASAIO J. 1993. — 39. — P..

91. Mitzner S. R. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial / S. R. Mitzner, J. Stange, S. Klammt et al. // Liver Transpl. 2000. — Vol. 6. — P..

92. Mullhaupt B. First clinical experience with Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) in six patients with severe acute on chronic liver failure / B. Mullhaupt, G. A. Kullak-Ublick, P. Ambuhl et al. // Liver. 2002. — 22 (Suppl. 2). — P. 59-62.

93. Nalesso F. Albumin dialysis and plasma filtration adsorption dialysis system/ F. Nalesso, A. Brendolan, C. Crepaldi et al.// Contrib: Nephrol. 2007. — 156: — P..

94. Okamoto K. Prolonged artificial liver support in a child with fulminant hepatic failure / K. Okamoto, M. Kurose, Y. Ikuta et al. // ASAIOlJ. 1996. — Vol. 42. — № 3. — P..

95. Papatheodoridis G. V. MELD vs Child-Pugh and creatinine-modified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensates cirrhosis / G. V. Papatheodoridis, E. Cholongitas,

96. E. Dimitriadou et al.// World J Gastroenterol.-20 05. 11.- P:.

97. PoordadF. F. Review article the burden-of hepatic encephalopathy /

98. F. F. Poordad// Aliment. Pharmacol. Ther. 2007.- Suppl. 1.— P. 3-9.

99. Reis J. Bioartificial liver/ J. Reis // Acta Med. Port. 1998. Vol’: 11.-№ 4.-P..

100. Riordan S. M. Acute liver failure: targeted artificial and hepatocyte-based support of liver regeneration and reversal of multiorgan failure/ S.M. Riordan, R. Williams // J. Hepatol. 2000. -Vol. 32. (1 Suppl). — P. 63-76.

101. Saliba F. The Molecular Adsorbent Recycling System (MARS) in the intensive care unit: a rescue therapy for patients with hepatic failure / F. Saliba // Crit. Care. 2006. — 10. — P..

102. Saliba F. Albumin dialysis using MARS system in the treatment of patients with end-stage liver disease and renal failure / F. Saliba, P. Ichar, M!. Belnard // J. Hepatol. 2006. — Vol. 44. — № 2. — P. 68.

103. Schiodt F. V. Etiology and outcome for 295 patients with acute liver failure in the United States / F. V. Schiodt, E. Atillasoy, A. O. Syakil et al. // Liver Transpl. Surg. 1999. — Vol. 5. — P. 29-34.

104. Sen S. Emerging indications for albumin dialysis/ S. Sen, R. Williams, R. Jalan // Am; J. Gastroenterol. 2005. — Vol. 100. -№2.-P..

105. Shakil A. O: Acute liver failure: Clinical features, outcome analysis, and* applicability of prognostic criteria / A. O. Shakil, D. Kramer, G. V. Mazariegos et al. // Liver Transpl. 2000. — Vol. 6. — P:.

106. Shakil A. O. Fulminant hepatic failure/ A. O. Shakil, G. V. Mazariegos, D. J. Kramer I I Surg. Clin. North. Am. 1999. -Vol. 79. — № l.-P..

107. Sherlock Sh. Diseases of the liver and biliary/ Sh. Sherlock, Y. Pooley// System Blackwell Science. — 10th edition. 714.-P! 196.

108. Stange J. Liver Support by Extracorporeal Blood Purification: A Clinical Observation / J. Stange, S: Mitzner, S. Klammt, J. Freytag // Liver Transpl: Vol. 6/ — № 5.. — P:.

109. Stange J. A carrier-mediated^ transport of toxins in a hybrid membrane. Safety barrier between’ a patient’s blood and a bioartificial liver/ J. Stange, S. R: Mitzner // Int. J. Artificial. Organs. Vol. 19.. — P..

110. Stange J. Dialysis against a recycled albumin solution enables the removal of albumin bound toxins / Stange J., Ramlow W., Mitzner S. et. al. // Artif. Organs. 1993. — 17. — P..

111. Tan H. K. Molecular adsorbent recirculating system (MARS) / H. K. Tan // Ann. Acad: Med. Singapore. 2004. — 33. — P..

112. Tripodi A. Acquired .Coagulation Disorders: Revisited Using Global , Coagulation / A. Tripodi, V, Chantarangkul, P. M. Mannucci // Anticoagulation Testing. Br. J: Haematol: 2009; — 147. — P. 77-82.

113. Williams, RL Liver failure / Williams R. Edihburgh : Cambridge; 1986:.-P: 230.

В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

Источник: http://www.dissercat.com/content/lechenie-patsientov-s-terminalnoi-stadiei-tsirroza-pecheni-razlichnoi-etiologii-s-pomoshchyu