Нутритивный статус это

Posted by

Нутритивный статус



Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента [1] .

Содержание

Последние десятилетия в Российской Федерации, как и во всем мире, увеличивается количество людей с нарушениями нутритивного статуса.

Оглавление:

Следует признать тот факт, что среди факторов, предрасполагающих к заболеваниям внутренних органов, нарушения питания являются довольно частыми и весомыми. При этом большинство исследований акцентирует внимание на самом распространенном виде нарушений – несоблюдении режима питания. Однако на сегодняшний день более принципиальным является другой вид нарушений питания – несбалансированность рациона. Наиболее часто отмечается недостаток в пище отдельных аминокислот, витаминов, растительных жиров, микроэлементов, пищевых волокон с одновременно избыточным потреблением холестерина, животных жиров и рафинированных продуктов. Упомянутые нарушения питания могут приводить к нутритивной недостаточности, изменению основных функций внутренних органов, что способствует формированию патологии или обострению хронических заболеваний.

Таким образом, полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма человека и является важным фактором обеспечения резистентности к патологическим процессам различного происхождения.

Между тем, по данным НИИ питания РАМН, от 40 до 80% жителей крупных городов имеют нарушения иммунитета, 30% россиян имеют разнообразные заболевания пищеварительной системы, резко ухудшающие процессы всасывания и переваривания пищи [2] :



Практически здоровый организм должен получать ежедневно 12 витаминов, 18 аминокислот, целый комплекс микроэлементов, минералов.

Исследования НИИ питания РАМН показали, что большая часть пациентов, поступающих в стационары, имеет существенные нарушения нутритивного (пищевого) статуса [3] :

  • у 20% — истощение и недоедание;
  • у 50% — нарушениями жирового обмена;
  • до 90% имеют признаки гипо- и авитаминозов;
  • у более чем 50% обнаруживаются изменения иммунного статуса.

У здорового человека потребность в энергии составляет в среднемккал/кг/сутки [3] :

  • при малом хирургическом вмешательстве она увеличивается до 35 ккал/кг/сутки;
  • при гастроэктомии – до 40 ккал/кг/сутки;
  • при политравме становится равнойккал/кг/сутки;
  • в случае тяжелого сепсиса, черепно-мозговой травмы или ожоговой может возрастать до 80 ккал/кг/сутки;
  • при повышении температуры тела на 1°С потребность в энергии может увеличиваться на 13%.

При незначительном дефиците нутриентов ( белков, жиров, углеводов) включаются механизмы компенсации, которые призваны защитить жизненно важные органы путём перераспределения пластических и энергетических ресурсов [5] :

  • снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда, может развиться атрофия и интерстициальный отек сердца;
  • слабость и атрофия дыхательных мышц приводит к нарушению функции дыхания и прогрессирующей одышке,поражение ЖКТ проявляется атрофией слизистой оболочки и потерей ворсинок тонкой кишки, приводящих к синдрому мальабсорбции;
  • снижается число и функциональная способность T-лимфоцитов, отмечаются изменения свойств B-лимфоцитов, гранулоцитов, что приводит к длительному заживлению ран;
  • особенно страдает функция гипоталамо–гипофизарной системы.

Пациенты с недостаточностью питания встречаются в практике ежедневно, однако её диагностика достаточно часто осуществляется только на поздних стадиях, когда имеются уже необратимые изменения. Виной тому является недостаточное внимание врачей к нутритивному статусу пациентов, скрытое течение гипотрофии на начальных этапах и т.д.



В современной клинической практике методы оценки питательного статуса подразделяются на несколько групп [5] :

  1. 1) клинико–анамнестические;
  2. 2) антропометрические;
  3. 3) лабораторные.

1) Измерение массы тела (МТ) и индекса массы тела (ИМТ). МТ сравнивается с рекомендуемой МТ в соответствии с формулой Европейской ассоциации нутрициологов:

2) Оценка потери МТ проводилась согласно анамнестическим данным Потеря считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от предыдущей составляет: за неделю >2%, за 1 месяц >5%, за 6 месяцев >6,5%.

3) ИМТ рекомендован как достоверный показатель состояния питания. ИМТ вычислялся по формуле:

4) Оценка компонентного состава тела позволяет оценить отдельно мышечную (тощую) и жировую составляющие массы тела. Это особенно важно в ситуациях, когда потеря белка маскируется за избыточной жировой тканью. Измерение тощей массы тела (ТМТ) производят калиперметрическим методом. С помощью калипера (адипометра) измеряются кожно–жировые складки (КЖС) в 4 стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом, над трицепсом, на уровне нижнего угла лопатки, в правой паховой области на 2 см выше средней пупартовой связки. Затем высчитывается сумма всех 4 складок и определяется жировая масса тела по расчетным формулам. ТМТ подсчитывается путём вычитания из общей массы тела массы жировой ткани Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьироваться. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.



Лабораторные методы оценки питательного статуса [5]

Лабораторные исследования дают возможность достаточно полно выявлять нарушения метаболических процессов, т.к. позволяют оценивать как соматический, так и висцеральный пул белка.

Определяют следующие показатели:

Также определяют иммунологические показатели:

Вне зависимости от причины, клинические последствия недостаточности питания едины и включают в себя следующие синдромы [5] :


  • астено–вегетативный синдром;
  • мышечная слабость, снижение толерантности к физической нагрузке;
  • иммунодефициты, частые инфекции;
  • дисбактериоз (или синдром повышенной контаминации тонкой кишки);
  • синдром полигландулярной эндокринной недостаточности;
  • жировая дистрофия печени;
  • потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин;
  • полигиповитаминозы.

Установлено, что масса тела и смертность – взаимосвязанные между собой параметры. Доказано, что смертность резко возрастает при ИМТ менее 19 кг/м2. Дефицит массы тела 45–50% является фатальным [5] .

Источник: http://http-wikipediya.ru/wiki/%D0%9D%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%81

Нутритивный статус это

Нутритивный статус — это комплекс клинических, антропометрических и лабораторных показателей, характеризующих количественное соотношение мышечной и жировой массы тела пациента.

Нутритивный статус отражает состояние пластических и энергетических ресурсов организма, тесно связан с процессами системного воспаления, оксидативного стресса, гормонального дисбаланса.

При недостаточном поступлении белка и энергии уменьшается мышечная масса тела и



количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.

Параметры для оценки нутритивного статуса:

ИМТ * (индекс массы тела)

*ИМТ-(англ. body mass index (BMI), ИМТ) — величина, позволяющая оценить степень соответствия массы человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной. Важен при определении показаний для необходимости лечения.

Индекс массы тела рассчитывается по формуле:I=m:h2(необходимо разделить вес человека (в килограммах) на квадрат его роста (в метрах)).

Измеряется в кг/м².

Например, масса человека = 85 кг, рост = 164 см. Следовательно, индекс массы тела в этом случае равен:

ИМТ имеет ограничения

— у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, у которых потеря тощей (безжировой) массы тела может маскироваться избыточным количеством жировой ткани

— у пациентов с отеками



Показатель индекса массы тела разработан бельгийским социологом и статистиком Адольфом Кетеле (Adolphe Quetelet) в 1869 году.

Источник: http://clinical-nutrition.com.ua/230/

Текст книги "Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков — Коллектив Авторов"

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БЖМ – безжировая масса тела

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

ДК – дыхательный коэффициент



ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖМТ – жировая масса тела

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИМТ – индекс массы тела

ИЭК – «идеальная» экскреция креатинина



КРИ – креатинин-ростовой индекс

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром



НП – недостаточность питания

ОВО – общая вода в организме

ОО – основной обмен

ПОМТ – показатель отклонения массы тела

СЦТ – среднецепочечные триглицериды



ТМТ – тощая масса тела

ФЭК – фактическая экскреция креатинина

BMR – интенсивность основного обмена

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время количество детей с нарушениями нутритивного статуса в Российской Федерации, как и во всем мире, неуклонно увеличивается. При этом основные усилия исследователей направлены на изучение проблемы, связанной с избыточной массой тела и ожирением, и в меньшей степени – с недостаточностью питания. Следует отметить, что у детей раннего возраста нарушение нутритивного статуса чаще обусловлено недостаточностью питания, в то время как для детей старшего возраста, особенно для подростков, более характерны избыточная масса тела и ожирение. В России и странах СНГ среди малообеспеченных социальных групп населения существует проблема пониженной массы тела. Около 10 % детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания. По данным Sanja Kolacek (2011), в странах Европы недостаточность питания встречается у 20 – 30 % детей раннего возраста, избыточную массу тела имеют от 10 до 40 % детей, а 15 % страдают ожирением.

Прослеживается взаимосвязь между повышенным потреблением белка, сопровождающимся ускоренной прибавкой в массе тела у детей на первом году жизни, и развитием в дальнейшем метаболического синдрома. Хотя еще в конце прошлого столетия D. J. Barker (1993) впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа, т. е. так называемого метаболического синдрома (МС). Доказано, что голодание в детском возрасте утяжеляет соматические болезни в дальнейшей жизни. Существует предположение, что причиной возникновения МС является усиленное питание маловесных детей, в том числе и детей с внутриутробной гипотрофией. В то же время при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии. Это приводит к снижению скорости роста и тощей массы тела при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как избыточное, так и недостаточное питание могут быть причиной развития метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов помимо этого еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия.



Поддержание здоровья и снижение риска развития заболеваний актуально в любом возрасте, но особенно важно в периоде детства, когда закладываются основы здоровья, активного долголетия и интеллектуального потенциала. Изменение пищевых рационов детей приводит к возникновению патологических нарушений, которые реализуются через изменение экспрессии генов, структуры мембран и рецепторов (при недостаточном поступлении и неравноценном замещении необходимых нутриентов). Происходит преждевременная активация некоторых функций за счет вынужденной адаптации к продуктам питания, не соответствующим возрасту, и, как результат, метаболические перестройки в старших периодах детства, «омоложение» ряда заболеваний, появление гетерохроний развития, приводящих к нарушениям роста и дифференцировки органов и систем.

Растущий организм ребенка быстро реагирует на недостаток или избыток в питании тех или иных пищевых веществ изменением важнейших функций, нарушением физического и психического развития, расстройством деятельности органов, несущих основную функциональную нагрузку по обеспечению гомеостаза, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета.

Оценка состояния питания важна для выявления как недостаточного, так и избыточного питания. По мнению экспертов ВОЗ, задержка в росте является чувствительным показателем в отношении уровня бедности и взаимосвязана с низкой массой тела при рождении. Она служит причиной нарушения развития когнитивных функций и снижения работоспособности на более поздних этапах жизни индивидуума.

В связи с этим комплексная оценка нутритивного статуса в педиатрической практике представляется чрезвычайно важной и показательной, так как помогает выявить нарушения питания и провести своевременную коррекцию.

Глава 1. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Нутритивный статус – это состояние организма, его структуры и функций, сложившееся под влиянием количественных и качественных особенностей фактического питания, а также генетически обусловленных или приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов. В отечественной литературе встречаются термины «состояние питания», «пищевой статус», «трофологический статус», «белково-энергетический статус», «нутриционный статус». Терапевты с учетом международной терминологии чаще используют понятие «нутриционный статус». В педиатрии при оценке питания и физического развития детей раннего возраста употребляют такие термины, как «эйтрофия», «нормотрофия», «дистрофии» («гипотрофия» и «паратрофия»). Любой из этих терминов отражает морфофункциональное состояние организма, обусловленное предшествующим питанием, конституцией, возрастом и полом человека, состоянием его обмена веществ, интенсивностью физической и умственной деятельности, наличием заболеваний и травм и характеризующееся рядом соматометрических и клинико-лабораторных показателей.



Нормотрофия, эйтрофия – состояние нормального питания, которое характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.

Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Гипотрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Это состояние наблюдается преимущественно у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. Однако при определении понятия «гипотрофия» не учитывается возможная задержка роста (длины тела), характеризующая наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.

В 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания был предложен термин «белково-энергетическая недостаточность».

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем (МКБ-10, 1990, Е40 – Е46).



По течению БЭН может быть острой и хронической. Острая БЭН характеризуется низкими показателями массы тела для данного роста, т. е. истощением. Для хронической БЭН в большей степени характерны низкие показатели роста для данного возраста, т. е. задержка роста (ниже (–)2δ). Классификация БЭН по течению и степени тяжести представлена в Приложении 1.

К тяжелым формам БЭН относят квашиоркор (МКБ-10, Е40), маразм (МКБ-10, Е41) и смешанную форму – маразматический квашиоркор (МКБ-10, Е42).

Квашиоркор – голодание при стрессе. Развивается как ответ на сочетание голодания и воспаления. Характеризуется дефицитом висцерального пула белка, гипоальбуминемией и отеками. Основная роль в генезе – неадекватная реакция адреналовой системы и выброс огромного количества провоспалительных цитокинов. Маразм – результат частичного или полного прекращения поступления энергетических субстратов. Для него характерны снижение массы тела, преимущественно за счет потери жира и тощей массы, снижение соматического пула белка, а также истощение организма с постепенным угасанием всех жизненных процессов, атрофией органов и тканей (алиментарная дистрофия).

Смешанной форме (маразматический квашиоркор) присущи черты как периферического, так и висцерального белкового, а также энергетического дефицита. Эта форма чаще всего встречается в клинической практике.

В. А. Скворцова, Т. Э. Боровик [и др.] (2011) предлагают для обозначения подобных состояний, приводящих к нарушению физического и во многих случаях умственного развития (дефицит белка, железа, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и др.), термин «нарушение нутритивного статуса».



Глава 2. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Целью определения нутритивного статуса у детей является:

1. Изучение темпов роста и развития.

2. Выявление неадекватных ростовых и весовых прибавок, гетерохроний развития.

3. Определение риска развития и степени белково-энергетической недостаточности.

4. Выбор тактики терапии в зависимости от основного заболевания и характера нутритивного статуса.



5. Решение вопроса о необходимости нутриционной поддержки пациента.

Алгоритмы оценки нутритивного статуса были разработаны сотрудниками НИИ питания РАМН А. В. Васильевым и Ю. В. Хрущевой (2004). Предложена комплексная поэтапная оценка пищевого статуса.

Первый этап предполагает клиническое обследование, включающее пищевой анамнез (сведения о фактическом поступлении пищи, пищевых предпочтениях, переносимости отдельных продуктов и другие).

Второй этап – общая оценка состава тела по критериям пищевого статуса с помощью антропометрических (соматометрических) показателей и современных высокоинформативных неинвазивных методов: биоимпедансометрии, остеоденситометрии и других.

Третий этап базируется на исследовании энергопродукции с помощью прямой (метаболические камеры) и непрямой калориметрии, основанной на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.

Четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.


2.1. Клиническая оценка нутритивного статуса

При опросе родителей необходимо получить сведения об их состоянии здоровья и состоянии здоровья ближайших родственников как по материнской, так и по отцовской линиям, течении беременности и родов у матери. Важным является определение роста, веса и индекса массы тела родителей ребенка, особенно матери до, во время беременности и после родов.

Приблизительный средний конечный рост ребенка, имеющего «костный» возраст, соответствующий паспортному, можно рассчитать, зная показатели роста обоих родителей и рассчитав среднее арифметическое между длиной тела отца и длиной тела матери. Пользуясь формулой, необходимо учитывать, что при расчете конечной длины тела у мальчиков к полученному значению прибавляют, а у девочек вычитают 5 см.

Индекс массы тела родителей для последующей массы ребенка также является прогностически важным фактором. Накопленная заболеваемость по ожирению в первые 6 лет жизни ребенка составляет 3,2 % при ИМТ у матери менее 20; 5,9 % – при ИМТ в пределах 20 – 25; 9,2 % – при ИМТ от 25 до 30. При ИМТ у матери более 30 накопленная заболеваемость по ожирению у детей дошкольного возраста резко возрастает до 18,5 % случаев. Есть данные, что при избыточной массе тела одного из родителей тучность детей достигает 40 %. Если ожирением страдают оба родителя, то риск возрастает в 2 раза и составляет 80 % (Savva S. C., Tornaritis M. A. [et al.], 2005).

Не менее серьезной проблемой является и недостаточное питание матери. Так, по данным И. М. Воронцова, частота белково-энергетич еской недостаточности у беременных и кормящих матерей в настоящее время достигает 50 %, а дефицит микронутриентов различной степени – 70 %. Хорошо изучены последствия для ребенка недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (табл. 1).

Последствия недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (Воронцов И. М., 1999)



Поэтому при сборе анамнеза особое внимание следует уделить питанию матери в период беременности и лактации. Потребности в основных нутриентах беременной женщины и кормящей матери приведены в Приложении 2, табл. 3.

2.1.2. Изучение истории развития ребенка

История развития ребенка с момента его рождения исследуется при беседе с родителями и изучении амбулаторной карты развития.

Обязательно следует выяснить массу тела и рост ребенка при рождении. Так, низкая масса тела при рождении у детей старшего возраста может привести к развитию белково-энергетической недостаточности (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболического синдрома (Barker D. J., 1993). В то же время дети, рожденные с массой тела 3800 г и более, имеют высокие показатели интенсивности обменных процессов и липосинтетическую направленность углеводно-липидного метаболизма, что может способствовать развитию ожирения в последующие периоды жизни.

Имеет значение определение индекса Тура – отношение массы тела при рождении (г) к длине тела при рождении (см). Значение индекса менее 60 указывает на внутриутробный дефицит питания или так называемую пренатальную гипотрофию.



В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Гипотрофический вариант ЗВУР имеет аналоги в МКБ-10: «Маловесный для срока» (О36.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (Р05.0) и «Недостаточность питания плода» (Р05.2). Этот вариант ЗВУР развивается при воздействии неблагоприятных факторов на плод в последние месяцы беременности. Воздействие этих факторов в первые недели беременности приводит к формированию гипопластического типа ЗВУР, аналогами которой в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (О36.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (Р05.1).

При изучении карты развития ребенка важно оценить уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжении жизни), выявить наличие возможных гетерохроний развития и их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции, изменение характера питания). Наиболее удобным представляется метод центильных графиков, позволяющий наглядно представить все сведения о состоянии питания.

В качестве примера приведем данные физического развития ребенка 10 лет 9 мес. (табл. 2).

Данные физического развития мальчика 10 лет 9 мес.

Из ориентировочной оценки физического состояния на момент осмотра (по эмпирическим формулам) следует, что ни один из показателей не соответствует паспортному возрасту ребенка. Рост мальчика (возрастная группа 11 лет), как и все зависимые от него признаки, низкий и соответствует 7 – 8 годам. По возрастным центильным таблицам рост, масса тела, окружность груди попадают в зону менее 3-го центиля. Необходимое в этом случае уточнение положения зависимых от роста признаков по вневозрастным центильным таблицам свидетельствует о гармоничном уровне антропометрических показателей.

Для оценки физического развития мальчика, как и в других случаях, когда все или один из оцениваемых антропометрических признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю зоны), всегда необходим, в первую очередь, анализ темпов роста с рождения с определением его уровня на момент осмотра, затем – контроль темповых прибавок и уточнение уровня зависимых признаков по вневозрастным центильным графикам.

Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела

В рассматриваемом примере (рис. 1, а, б, в) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.

Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.

Очевидно, целесообразным является при непараметрической (центильной) оценке основных антропометрических показателей уточнять состояние зависимых признаков (прежде всего, массы тела) по вневозрастным таблицам на соответствующий рост при любой разнице центильных зон, даже равной единице. Более объективным является систематический анализ состояния питания ребенка по вневозрастным центильным графикам (с использованием других методов оценки состояния питания), по которым можно выявить пограничные задержки массы тела и принять соответствующие меры.

1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным, ориентировочно рассчитанным по эмпирическим формулам, правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или «стабильных» темпах физического развития.

2. При несоответствии антропометрических и ориентировочных средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) проводится оценка всех показателей по центильным таблицам (графикам):

а) при равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 7-й) выносится заключение о низком (высоком), ниже (выше) среднего, гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике нарушений роста;

б) во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 7-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным графикам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в единицу.

Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2, б, будет непременно требовать анализа динамики развития:

– при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания. Не следует забывать, что последние (умеренная гетерохрония развития) свойственны детям в определенные периоды развития онтогенеза (например, ростовых сдвигов);

– при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволят судить об остроте и тяжести заболевания;

– при несоответствии роста возрастным показателям и гармоничном соотношении зависимых признаков анализ темповых прибавок с рождения, конституциональных особенностей по данным объективного обследования облегчат дифференциальную диагностику различных вариантов нарушений роста;

– при несоответствии роста возрастным нормативам и дисгармоничном физическом состоянии необходимость в контроле динамики развития, уточнении сроков появления и степени гетерохронии не вызывает сомнений. Учет темпов развития ребенка с рождения в совокупности с анализом семейных анамнестических данных, отсутствие (наличие) патологии со стороны органов и систем позволят разграничить конституциональные особенности роста от возможных патологических состояний.

Важно, чтобы по мере роста и развития ребенка все антропометрические измерения были проведены точно в установленные сроки и зафиксированы в амбулаторной карте. Скорость роста и увеличения массы, рассчитанная с помощью кривых весовых и ростовых прибавок, сравнивается со стандартными, полученными с помощью популяционных исследований.

В НИЛ физиологии и патологии детства ФЦГЭС им. В. А. Алмазова разработана компьютерная программа оценки физического развития (Автоматизированная оценка физического состояния ребенка, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМг.), которая на основании измерения 4 основных антропометрических показателей (рост, масса, окружности груди и головы) позволяет оценить физическое состояние ребенка любой возрастной группы, дает возможность выявить отклонения в развитии с дальнейшим назначением соответствующих консультативно-диагностических мероприятий.

Центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола дают наглядную и объективную характеристику как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для здоровых детей. Кривые графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражают количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака. Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до –3 или от 97-го центиля до +3), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже –3 или выше +3).

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, а также судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длины и массы тела, окружности груди и головы) независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального граф ика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если кривая графика перемещается выше или ниже средней центильной зоны, констатируют ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста и увеличения массы тела еще до изменения уровня соответствующих признаков. Изменения на графике в виде уплощения или остановки позволяют уточнить время и силу патологического воздействия, а так называемые скачки роста на графиках – оценить эффективность лечения и нутриционной поддержки.

Объективно судить об ускорении или замедлении темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ±3σ или за пределы 3 % (97 %) центильных зон, по данному методу не представляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ребенка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей расходятся более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

Повышенное выведение пищевых ингредиентов, вызванное приемом лекарственных средств (Сергеев В. Н., 2003)

Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с одномоментной оценкой динамических показателей физического развития (скорости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.) можно получить сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка как на момент исследования, так и в любой другой период жизни. В Приложении 3 приведен ряд центильных графиков по оценке состояния питания ребенка.

При сборе раннего анамнеза жизни необходимо выяснить продолжительность грудного вскармливания, сроки введения продуктов прикормов, а также провести анализ заболеваемости ребенка и характер проводимой терапии. Известно, что некоторые лекарственные средства способствуют повышенному выведению из организма ребенка различных пищевых ингредиентов (табл. 3).

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Источник: http://iknigi.net/avtor-kollektiv-avtorov/metody-issledovaniya-nutritivnogo-statusa-u-detey-i-podrostkov-kollektiv-avtorov/read/page-1.html

Нутритивный статус у детей инвалидов или причина недостаточного питания

Нутритивный статус у детей-инвалидов, тема сегодняшней статьи. У детей с неврологическими проблемами нарушение нутритивного статуса может быть связано как непосредственно с нутритивными расстройствами (недостаточностью питания), так и с другими, ненутритивными факторами — типом и тяжестью неврологических расстройств, нарушениями эндокринной функции, когнитивными расстройствами и т.п.

Приветствуем вас дорогие читатели! Рассмотрим подробнее причины недостаточности питания у таких детей, поскольку их понимание позволит повлиять на них.

Причиной недостаточного питания

Конечно, основной причиной недостаточного питания у детей с неврологическими расстройствами является несоответствие потребленной ими пищи и их потребности в питательных веществах и энергии.

Такие исследователи, как S. Reilly и V. Stallings показали, что дети с ДЦП в целом потребляют меньше нутриентов и энергии, чем здоровые сверстники.

Данная ситуация обусловлена факторами, которые представлены далее.

Орально-моторная дисфункция

У детей с ДЦП недостаточное питание чаще всего является следствием заболевания. Обычно выразительность орально-моторной дисфункции коррелирует с тяжестью задержки моторного развития ребенка.

Часто родительские жалобы при этом следующие:

  • проблемы с сосанием
  • грудным вскармливанием
  • глотанием
  • введением твердой пищи
  • питьем
  • откусыванием
  • жеванием
  • першением и кашлем во время кормления

Согласно исследованию S. Reilly et al., эти проявления могли наблюдаться у 60% детей с диагнозом ДЦП. В исследовании P. Sullivan et al. выявлено, что 28% родителей детей с ДЦП тратят ежедневно более трех часов на процесс кормления особого ребенка, а 3% — вынуждены на такой «рутинный» элемент ухода тратить ежедневно более 6 часов.

Можно только представить, насколько стрессовым (а не приятным, как должно быть) является процесс и продолжительность такого кормления для родителей и что они чувствуют.

Однако для эффективного потребления пищи ребенком важно именно хорошее настроение опекунов во время кормления, так как ребенок полностью зависит от них в удовлетворении своей базовой потребности.

Кроме того, такой процесс кормления и его продолжительность утомляет не только опекунов, но и самого ребенка, что не может не влиять на его аппетит и способность съесть надлежащее количество.

К сожалению, даже такое существенное увеличение времени кормления ребенка не обязательно компенсирует имеющиеся трудности и не всегда означает достаточности потребленных калорий.

Обследовании орально-моторной функции

При обследовании орально-моторной функции детей можно выявить такие проблемы как:

  • затрудненное закрывание рта
  • слюнотечение
  • постоянное выдвижение языка, что вызывает утечку пищи
  • затруднено формирование комка пищи вследствие плохой координации произвольных движений мышц
  • задержка развития возрастных оральных навыков
  • задержка реализации глотательного рефлекса, что может вызвать аспирацию

Тяжелая орально-моторная дисфункция часто сочетается с плохими показателями нутритивного статуса.

Дети с тяжелыми поражениями (не могут есть сами, не способны удерживать голову) имеют больший риск аспирации.

Дети, у которых наблюдаются ранние, постоянные и выраженные трудности при кормлении, рассматриваемые как маркеры прогнозирования плохого нутритивного статуса, должны относиться к группе, в которой может быть полезной применение гастростома.

  1. Значительная потеря пищи. Дети с неврологическими поражениями, которые способны есть самостоятельно, могут иметь плохую координацию рука/рот, что приведет к потере пищи. A. Ravelli et al. установили, что у детей с неврологическими поражениями гораздо чаще наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и задержка опорожнения желудка, что приводит к увеличению потери питательных веществ в результате частой рвоты.
  2. Нарушение естественной регуляции питания. Из-за коммуникативных трудностей инвалиды дети не могут четко дать знать о своем голоде, сытости, вкусовых предпочтениях. Таким образом, естественная регуляция питания заменяется выбором и ответственностью взрослых. Опекуны же склонны преувеличивать количество потребленной ребенком еды и недооценивать необходимое для кормления время, поскольку этот процесс, как отмечалось выше, может быть слишком нелегким и длительным, что в результате приводит к недостаточности потребленной энергии относительно энергетических потребностей ребенка.

Для полного понимания причины возникновения у особого ребенка проблем с недостаточностью питания обычно проводят:

  • изучение медицинского
  • нутритивного
  • социального анамнеза
  • адекватные антропометрические измерения
  • физикальное обследование
  • наблюдение за процессом приема пищи
  • проведение специальных диагностических процедур

Медицинский анамнез важен для понимания причины, длительности и тяжести поражения нервной системы и, соответственно, ожидаемых последствий.

Важно отметить применение ребенком противосудорожных препаратов, поскольку некоторые антиконвульсанты могут менять пищевой паттерн ребенка, влиять на уровень его сознания и, как следствие, на орально-моторную ловкость и защиту дыхательных путей.

Особенно тщательно следует изучать наличие признаков респираторных или гастроинтестинальных проблем, потому что они будут влиять на все аспекты нутритивной поддержки.

Такие симптомы, как частая рвота, отказ от еды, беспокойное поведение, анемия позволяют заподозрить ГЭР.

Согласно исследованиям J. Sondheimer и B. Morris, дети с тяжелой отсталостью, выраженным сколиозом чаще страдают от кислотного рефлюкса.

О возможности аспирации свидетельствуют хронический кашель, частые пневмонии, плохо контролируемая астма.

Нутритивный анамнез помогает выяснить:

  • как у ребенка происходил процесс приобретения новых соответствующих навыков при кормлении, какие трудности при этом наблюдались и каково кормление ребенка сейчас (ответ на эти вопросы часто помогает выявить очевидную причину плохого усваивания);
  • какой была при этом динамика роста и массы тела ребенка (дети с низким весом при рождении составляют группу риска по развитию недостаточности питания; хорошо иметь записи действительно потребленной ребенком еды в течение трех дней для изучения привычного питания, его энергетической и питательной ценности).

Социальный анамнез

Социальный анамнез помогает понять, насколько семья, воспитывающая ребенка-инвалида, учреждение, которое им занимается, обладает ресурсами (информационными, человеческими, финансовыми, профессиональными и т.д.) для адекватного нутритивного ухода.

Общеизвестно, что нутритивный статус большинства детей можно оценить по их массе тела и росту. Однако мониторинг этих показателей у детей с ДЦП затруднен из-за следующих факторов.

1. Трудно получить надежные показатели роста или длины тела из-за деформаций, фиксированных контрактур суставов, непроизвольных мышечных спазмов и неадекватности поведения вследствие когнитивного дефицита. Поэтому для детей с ДЦП разработаны формулы на основе показателей длины плеча, длины голени и высоты колена, которые советуют использовать как заменители роста или длины тела при невозможности проведения точных измерений.

2. Общепринятые стандарты для здоровых детей могут быть неадекватными для детей с существенными неврологическими расстройствами. Так, для определенных генетических диагнозов (синдромы: Дауна, Тернера, Марфана, Прадера-Вилли, ломкой Х-хромосомы и т.д.) разработаны свои, специфические к диагнозу, кривые роста и массы тела.

ДЦП не относится к генетическим заболеваниям, однако многие специалисты пытались разработать специфические для этого диагноза кривые роста и массы тела.

Специфические кривые роста и массы тела

И хотя специфические кривые роста и массы тела для детей могут быть полезными для клиницистов, любая представительная выборка лиц с тяжелыми или средними формами тяжести ДЦП является гетерогенной.

В ней в настоящее время может быть много детей с различными степенями недостаточности питания, следствием чего является опасность введения гипотрофии в ранг «нормы» для детей с неврологическими поражениями.

Поэтому исследователи обсуждают уместность проведения мультицентрового обследования когорты детей с ДЦП, которые росли при хорошей медицинской опеке, в здоровой атмосфере, с «хорошим здоровьем», для анализа и создания антропометрических стандартов.

Учитывая перечисленные трудности в клинической практике при оценке нутритивного статуса особого ребенка «классическим» методом (измерение роста и массы тела), можно использовать «альтернативные» способы: окружность плеча и толщину кожно-жировой складки.

Окружность плеча

Окружность плеча измеряется обычной сантиметровой лентой на середине расстояния между акромиальным и локтевым отростками.

Не требует много времени и оборудования, низкие показатели четко коррелируют со смертностью и заболеваемостью.

При этом некоторые исследования установили такую же надежность этого критерия для диагностики гипотрофии, как и показатели массы для возраста.

У детей от 6 до 59 месяцев окружность плеча мало меняется, поэтому может использоваться как независимый от возраста показатель в этом возрастном промежутке.

Так, в соответствии с рекомендациями рабочих групп Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которые работают над стандартизацией оценки нутритивного статуса, в возрасте 6-59 месяцев тяжелая степень гипотрофии диагностируется при окружности плеча 110 мм, а умеренная — примм.

Толщина кожно-жировой складки

Толщина кожно-жировой складки (из четырех типовых локализаций — над бицепсом, трицепсом, гребнем подвздошной кости и под лопаткой — чаще всего клиницисты применяют измерение над трицепсом)

характеризует жировой запас в теле; полученные результаты сравниваются с центильными таблицами (создана база данных для всех возрастов и пола).

Относительно детей с ДЦП, в некоторых исследованиях обнаружено, что низкие показатели толщины кожно-жировой складки лучше идентифицируют в этой когорте детей с гипотрофией, чем вес/рост/возраст (96 против 45-55% соответственно).

Интересно заметить, что Комитет по питанию педиатрического общества Канады еще в 1994 году рекомендовал метод определения толщины кожно-жировой складки как лучший скрининговый тест гипотрофии у детей с ДЦП.

Физикальное обследование

Физикальное обследование позволяет выявить признаки гипотрофии и дефицита микроэлементов.

Если у ребенка с ДЦП наблюдаются такие симптомы, как повышение мышечного тонуса и гиперкинезы, это будет означать повышенные энергетические потребности по сравнению с детьми, которые таких проявлений не имеют. Контрактуры и сколиоз могут существенно ухудшать положение ребенка во время приема пищи.

Наблюдение за процессом потребления пищи ребенком, который имеет проблемы с питанием, является обычной процедурой в Канаде, США, Голландии и т.д.

Часто для адекватности оценки используют видеосъемку процесса кормления в привычных домашних условиях.

Проведение такой оценки представляет интерес не только для врача, который будет иметь бесценный фактический материал для диагностического процесса, но и для логопеда, который будет иметь возможность наблюдать за орально-моторными навыками и проблемами, для физического терапевта, который выяснит адекватность и безопасность положения ребенка во время кормления, оценит соответствие используемых средств для кормления, для поведенческого психолога, который сможет оценить детско-родительское взаимодействие во время приема пищи.

А дальше — каждый из специалистов изложит свое видение проблемы и, что самое важное, свои предложения последующих действий, возможностей и тактики вмешательства.

Диагностика процедур

Проведение специальных диагностических процедур необходимо для выявления определенных симптомов.

Для определения аспирации и ее условий уместно провести видеофлюороскопическое обследование процесса глотания, используя пищу различной текстуры и напитки.

Иногда такое обследование может выявить бессимптомную (тихую) аспирацию при отсутствии кашля.

Также важно учитывать и положение ребенка во время проведения процедуры, поскольку у некоторых детей аспирация зависит от их позиции.

Уместно проводить такое обследование процесса глотания в конце кормления, поскольку усталость ребенка может провоцировать аспирацию. Видеофлюороскопическое обследование процесса глотания поможет выбрать безопасную текстуру пищи и адекватную технику кормления.

Диагностика ГЭР

Диагностика ГЭР (при рвоте, боли в груди и животе, раздражительности, отказе от пищи) может иногда требовать проведения таких исследований, как тест на опорожнение желудка, эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта, 24-часовое рН-зондирование.

После идентификации детей с недостаточным питанием или риском недостаточного питания составляется индивидуальный план нутритивной поддержки, цель которого — достижение целевых антропометрических показателей (целевого веса, толщины кожно-жировой складки и т.д.), что в результате оптимизирует здоровье ребенка, его функциональную способность и качество жизни.

Прежде всего команда специалистов пытается безопасным путем максимально увеличить пероральный прием пищи ребенком.

Для этого можно подбирать оптимальное положение тела ребенка для кормления и необходимое адаптационное оборудование, корректировать состав пищи и ее калорийность, менять текстуру пищи и средства для кормления, увеличивать частоту кормлений, подбирать соответствующие техники кормления, проводить поведенческую модификацию, устранять медицинские проблемы.

Особенно актуальны попытки улучшить моторно-оральные навыки детей-инвалидов до 5 лет.

Зондовое питание

Если же, несмотря на оптимизацию приема кормления, ребенок не способен обеспечить свои пищевые и энергетические потребности, необходимо начать зондовое питание.

Кроме того, зондовое питание показано при слишком большой продолжительности процесса кормления (более 3 часов в день) и риске аспирации.

Кормление через зонд стало признанным стандартом лечения детей с тяжелой инвалидностью. При выборе данного метода необходимо продумать следующие пункты:

  • что будет поставляться через зонд (перемолотая еда, готовые коммерческие смеси)
  • какой доступ к желудочно-кишечному тракту будет оптимальным (назогастральный, назоеюнальный зонд, гастростома)
  • какой режим поступления нутриентов выбрать (порционный, инфузионный в течение дня и/или ночи, комбинированный)

Считается, что применение назогастральных зондов показано при кратковременном использовании (в течение 3-8 недель, в зависимости от материала, из которого изготовлен зонд).

Гастростома

При необходимости проведения более длительного зондового питания (более 6- 8 месяцев) уместно рассмотреть целесообразность гастростома.

Гастростома может использоваться либо для прикорма (преимущественно в ночное время; в течение дня ребенка нужно поощрять к оральному кормлению, при его безопасности), либо для полной замены способа кормления.

Исследования, проведенные специалистами, показали целесообразность использования гастростома у детей с тяжелыми формами ДЦП для улучшения физического роста, общего состояния здоровья и качества жизни семей.

Сегодня возможно вы получили много новой информации, и конечно не все понимают о чем прочитали. Но, дорогие мои, это дает вам толчок отправится к лечащему врачу и узнать чем из выше прочитанного страдает ваш ребенок.

И, если вы раньше не обращали на это внимание, то теперь по вашей просьбе-требованию, врачи тщательно проведут обследование.

Почему я вам об этом написала, да все просто, я сама раскормила ребенка и мне помогали родственники. Каждый жалеет ее, хочет подбавить в тарелку кусок по вкуснее, угостить вкусняшкой.

Вот теперь мы пожимаем плоды своей любви, лечимся у диетолога-гастроэнтеролога, плюс из этого, теперь мы много времени отдаем физическим нагрузкам, жизнь стала подвижной.

Значит теперь мы ведем здоровый образ жизни!

Все, на этом мы прощаемся, не забывайте подписаться на новые публикации и поделитесь статьей с друзьями.Пока!

Источник: http://mamaalay.ru/nutritivnyj-statusa-u-detej/