Ортотопическая трансплантация печени

Posted by

Трансплантация печени



К сожалению, иногда заболевания печени не поддаются лечению: цирроз, вирусные гепатиты, рак и т. д. Тогда происходят необратимые изменения клеточной структуры железы, и она перестаёт выполнять свои функции.

Оглавление:

В результате патологических изменений пациент постепенно умирает из-за сильнейшей интоксикации организма.

Однако не стоит отчаиваться, выход есть – пересадка печени. Это хирургическая операция, во время которой пациенту заменяют больную железу на здоровую, взятую у донора. Трансплантация печени не гарантирует успешного результата, однако даёт шанс человеку на полноценную жизнь. О том, кому показана операция, как она происходит и сколько стоит, пойдёт речь далее.

История и статистика

Впервые операцию по пересадке самой крупной железы провели в 1963 году в США (Денвер, штат Колорадо). Донорский орган был взят у умершего человека. Это очень сложная процедура, так как печёночные ткани легко повредить. По этой причине сохранить целостность железы и пересадить её крайне тяжело. Ещё одна серьёзная проблема на пути к успешной трансплантации – это реакция иммунитета на чужеродные ткани. Для решения этой проблемы использовали препараты, которые предотвращают повреждение пересаженного органа иммунной системой получателя.

Первую операцию провели в США в 1963 году



Лидеры по трансплантации печени – это США, Япония, Европа. Современные медики пересаживают по несколько тысяч органов за год. Однако несмотря на это достижение далеко не все пациенты, которые ожидают операции, доживают до неё.

Во второй половине 80-х годов медики узнали, что печень способна самостоятельно восстанавливаться. Тогда врачи решили попробовать пересадить часть железы. Больному трансплантировали левую часть органа кровного родственника.

Пересадка печени в России проводится в специальных центрах Москвы, Санкт-Петербурга и других городов.

Многих людей интересует вопрос о том, сколько живут после трансплантации железы. Согласно медицинской статистике, через 5 лет после процедуры выживает в среднем 60% пациентов. Примерно 40% человек с пересаженной печенью может прожить около 20 лет.

Виды донорства и отбор больных

Ортотопическая трансплантация печени – это сложная и дорогая процедура. Врачи осуществляют пересадку печени от живого донора или умершего пациента со здоровой печенью. Если пациент не подписал отказ от пожертвования своих органов, то после его смерти его печень могут изъять для спасения жизни другого человека.

Быстрее всего приживается печень, пересаженная от живого кровного родственника

Живой донор печени может быть родственником больного. Также стать донором имеет право человек, у которого такая же группа крови или совместимая, как у реципиента (пациента, получающего печень).



Как утверждают медики, родственная пересадка печени – это очень выгодное решение вопроса. Как правило, железа хорошего качества быстро приживается, кроме того, врачи имеют возможность лучше подготовиться к процедуре.

Перед пересадкой органа донор должен пройти всестороннее обследование, после которого медики примут решение о возможности операции. Во время диагностики выявляют группу крови, совместимость тканей донора с больным и т. д. Также важен рост и масса тела здорового человека. Кроме того, перед тем как дать согласие на донорство печени, врачи проверяют его психологическое состояние.

Современные медики рекомендуют найти живого донора, так как такой метод имеет массу плюсов:

  • Трансплантат быстрее приживается. Более чем у 89% молодых пациентов орган успешно приживается.
  • Для подготовки железы уходит меньше времени.
  • Сокращается период специфической подготовки – холодовая ишемия.
  • Живого донора найти проще.

Но существуют и минусы данного метода. После хирургического вмешательства могут возникнуть опасные последствия для донора. Тогда нарушается функциональность органа, проявляются серьёзные осложнения.

Это, по сути, ювелирная работа, когда хирург удаляет небольшую часть печени, которая должна подойти больному. При этом врач рискует донором, состояние которого может ухудшиться. Кроме того, после трансплантации существует риск рецидива болезни, из-за которой ему нужна была пересадка.



Трансплантировать печень можно от умершего человека, мозг которого умер, а сердце и другие органы функционируют. Тогда при условии, что печень умершего подходит реципиенту по всем параметрам, её могут пересадить.

Часто на тематических форумах можно увидеть объявления: «Стану донором печени!». Однако далеко не каждый человек может им стать. Медики выделяют основные требования к потенциальным донорам:

  • Человек должен быть старше 18 лет.
  • Группа крови донора и реципиента должны совпадать.
  • Человек, который желает стать донором, должен быть здоровым, что подтверждается анализами. Отсутствует ВИЧ, вирусный гепатит.
  • Размер железы донора должен соответствовать габаритам органа больного.

Врачи не одобряют кандидатуру человека, если его печень повреждена вследствие каких-нибудь заболеваний, злоупотребления алкоголем, длительного приёма сильных медикаментов и т. д.

Больных, которые ожидают трансплантат, делят на группы низкого и высокого риска. Сначала проводят операцию пациентам из группы высокой степени риска. Однако во время ожидания органа заболевание развивается, и больной может перейти в группу высокого риска.

Показания к трансплантации железы

Медики выделяют следующие показания к пересадке донорского органа:


  • Цирроз. Пересадка печени при циррозе проводится чаще всего. На поздних стадиях заболевания повышается вероятность печёночной недостаточности, что грозит глубоким угнетением функций органа. Тогда больной теряет сознание, у него нарушается дыхание, кровообращение.
  • Вирусный гепатит. При гепатите С и других формах заболевания, кроме гепатита А, может понадобиться пересадка железы.
  • Недостаточность печени с острым течением. Нарушается одна или несколько функций органа вследствие повреждения печеночных тканей после сильного отравления организма.
  • Патологии развития желчевыводящих путей.
  • Новообразования в печени. Трансплантацию проводят при раке только в том случае, если опухоль размещена в железе. При множественных метастазах (вторичный очаг патологического процесса), которые распространяются на другие органы, операцию не проводят. Кроме того, пересадка необходима при формировании большого количества кист в печеночных тканях.
  • Гемохроматоз – это наследственная патология, при которой нарушается метаболизм железа, как следствие, оно скапливается в органе.
  • Кистозный фиброз – это генетическое заболевание, при котором происходит системное поражение печени и других желез.
  • Гепатоцеребральная дистрофия – это врождённое нарушение обмена меди, вследствие которого поражается центральная нервная система и другие органы (в том числе печень).

Чаще всего в трансплантации нуждаются больные, которым диагностировали цирроз на поздних стадиях

Вышеописанные болезни достаточно опасные, так как вызывают появление рубцов на печёночных тканях. Вследствие необратимых изменений функции органа угнетаются.

Хирургическое вмешательство необходимо при гепатите или циррозе в тяжёлой форме, когда повышается вероятность того, что больной не проживёт дольше года. Тогда состояние железы стремительно ухудшается, и остановить этот процесс врачам не удаётся. Пересадку назначают, если качество жизни больного снизилось и он не может самостоятельно себя обслужить.

Когда пересадка противопоказана?

Трансплантацию печени запрещено проводить при следующих заболеваниях и состояниях:

  • Инфекционные заболевания (туберкулёз, воспаление костной ткани и т. д.), которые активно развиваются.
  • Тяжёлые заболевания сердца, лёгких и других органов.
  • Метастазирование злокачественных опухолей.
  • Травмы или заболевания головного мозга.
  • Пациент, который по той или иной причине не может принимать медикаменты на протяжении всей жизни.
  • Лица, которые регулярно злоупотребляют спиртными напитками, курят или принимают наркотические вещества.

Детям до 2-х лет операцию проводят только при острой необходимости



Под вопросом операция будет у следующей группы пациентов:

  • Дети младше 2-х лет.
  • Пациенты старше 60 лет.
  • Ожирение.
  • Стоит вопрос о пересадке сразу нескольких внутренних органов.
  • Пациенты с синдромом Бадда-Киари – это нарушение кровотока вследствие закупорки воротной вены печени сгустками крови.
  • Пересадка печени и других органов брюшного пространства проводилась ранее.

Чтобы выяснить, есть ли у вас противопоказания, необходимо провести диагностику.

Подготовка к операции

Перед тем как провести пересадку печени, пациент должен пройти массу исследований. Это необходимо, чтобы врач убедился в том, что организм больного примет трансплантат.

Перед процедурой реципиент и донор должны пройти большое количество анализов

Для этой цели пациенту назначают следующие анализы:

  • Клинический анализ крови на содержание гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
  • Биохимическое исследование крови и мочи для определения уровня биологически важных химических веществ, разных продуктов метаболизма и их трансформации в биологических жидкостях человека.
  • Клинический анализ мочи для оценки ее физико-химических характеристик, микроскопии осадка.
  • Исследование крови для выявления концентрации аммиака, щелочной фосфатазы, общего белка, а также его фракций и т. д.
  • Анализ крови на холестерин.
  • Коагулограмма – это исследование, которое показывает свёртываемость крови.
  • Анализ на АФП (α-фетопротеин).
  • Диагностика для выявления группы крови, а также резус-принадлежности.
  • Анализ на гормоны щитовидки.
  • Серологический анализ крови для выявления антител к вирусу СПИДа, гепатита, цитомегаловирусу, герпесу и т. д.
  • Туберкулиновая проба (реакция Манту).
  • Бактериологическое исследование мочи, кала.
  • Анализ крови на онкомаркеры – это исследование для обнаружения специфических белков, которые вырабатывают клетки злокачественных образований.

Кроме того, перед операцией проводят инструментальную диагностику: ультразвуковое исследование печени, органов брюшной полости, желчных ходов. Допплер-УЗИ поможет определить состояние сосудов печени. Также больному назначают компьютерную томографию печени и брюшины.

При необходимости врач назначает артериографию, аортографию железы, рентгологическое исследование желчных протоков. Иногда больным показана биопсия (прижизненный забор фрагментов тканей) печени, рентгенография грудной клетки и костных тканей. В некоторых случаях не обойтись без электрокардиограммы и УЗИ сердца.

Перед операцией могут прояснить картину эндоскопические методы исследования: ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия), колоноскопия кишечника.

После проведения диагностики врачи определяет, можно ли пациенту проводить пересадку печени. Если ответ утвердительный, то пациент должен соблюдать диету, выполнять специальные упражнения перед хирургическим вмешательством. Кроме того, стоит исключить из жизни спиртные напитки и сигареты. Перед процедурой больной должен принимать препараты, которые назначил доктор. При этом следует внимательно относиться к своему состоянию, а при появлении подозрительных симптомов сразу же обратиться к врачу.

Этапы операции

Трансплантация железы – это сложная процедура, которая требует присутствия хирурга, гепатолога и координатора. При появлении других симптомов в операционную могут пригласить кардиолога или пульмонолога. Делают пересадку от 4 до 12 часов.



Операция по пересадке органа длится от 4 до 12 часов

Действия врачей во время трансплантации печени:

  1. Сначала с помощью специального инструмента орган обескровливается.
  2. Потом в брюшное пространство устанавливают дренаж, а также проводится дренирование желчного пузыря и его протоков.
  3. Врачи перерезают кровеносные сосуды, которые транспортируют кровь к печени, после чего удаляют больную железу.
  4. В этот момент специальные насосы откачивают кровь от ног и возвращают её обратно в русло.
  5. Затем донорскую печень или её часть накладывают, а вены и желчные протоки присоединяют к ней.
  6. Желчный пузырь удаляют вместе с больной печенью, с трансплантатом его не приживляют.

После операции пациент находится в стационаре на протяжении 20–25 дней. В этот период пересаженная железа ещё не функционирует, для поддержки организма используют специальный аппарат.

Потом проводится превентивная (подавляющая) терапия для иммунной системы. Таким образом врачи пытаются предупредить отторжение трансплантата. Лечение длится на протяжении полугода после хирургического вмешательства. Кроме того, пациенту назначают лекарственные средства для улучшения кровообращения, которые предотвращают тромбообразование.

Осложнения и прогноз после трансплантации печени

Сразу после операции повышается вероятность следующих осложнений:


  • Трансплантат бездействует. Железа чаще не функционирует после пересадки от умершего донора. Если реципиенту трансплантировали железу от живого донора, то такое осложнение встречается реже. Тогда врач ставит вопрос о проведении повторной операции.
  • Реакции иммунитета. В постоперационный период нередко происходит отторжение трансплантата. Острое отторжение можно контролировать, а хроническое – нет. Если орган пересаживают от живого донора, который ещё и является родственником, то отторжение встречается редко.
  • Кровоизлияние проявляется у 7,5% пациентов.
  • Сосудистые патологии: сужение просвета артерии печени, закупорка сосудов тромбами, синдром обкрадывания. Это редкие и опасные осложнения, после развития которых может понадобиться повторная операция.
  • Закупорка или сужение портальной вены железы. Выявить это осложнение поможет ультразвуковое исследование.
  • Закрытие просвета вен печени. Это осложнение является следствие врачебной ошибки. Обычно проявляется во время трансплантации части органа.
  • Сужение просвета желчных путей и истечение желчью. Эта патология наблюдается у 25% пациентов.
  • Синдром малого размера пересаживаемой печени. Осложнение проявляется при трансплантации органа от живого человека, если врачи ошиблись с вычислением его размера. Если симптомы проявляются дольше 2-х дней, то назначается повторная операция.
  • Присоединение инфекции. Часто осложнение не проявляется симптомами, при этом существует риск пневмонии и даже смерти больного. Для профилактики инфицирования пациенту назначают антибактериальные препараты, которые он принимает, пока врачи не удалят дренажные системы и катетеры.

Постоперационный период грозит опасными осложнениями, поэтому пациент должен находиться под присмотром врача

Пациенты интересуются вопросом о том, сколько живут после пересадки органа. Если состояние человека перед операцией тяжёлое, то летальный исход наблюдается в 50% случаев. Если же реципиент нормально себя чувствовал до трансплантации, то выживает около 85% пациентов.

Высокая вероятность летально исхода у больных со следующими диагнозами:

  • Онкологические образования в железе.
  • Гепатит типа В или тяжелая форма гепатита А, сопровождающаяся острой печёночной недостаточностью.
  • Закупорка портальной вены.
  • Пациенты от 65 лет.
  • Больные, которым ранее проводили операции.

Через год после пересадки умирает 40% больных из группы высокого риска, а через 5 лет – более 68%. В лучшем случае люди после операции живут 10 лет и более.

Лечение после трансплантации

После пересадки печени необходимо продолжать лечение, чтобы предупредить осложнения. Для этой цели пациент должен соблюдать следующие правила:


  • Регулярный приём препаратов для подавления отторжения.
  • Периодическое прохождение диагностики для контроля состояния организма.
  • Соблюдение строгой диеты.
  • Рекомендуется больше отдыхать, чтобы организм быстрее восстановился.
  • Полностью отказаться от алкоголя и курения.

После пересадки органа пациент должен принимать препараты, которые подавляют отторжение трансплантата иммунитетом

После операции важно придерживаться диеты, чтобы не перегружать печень. Стоит исключить из меню жареную, жирную пищу, копчёные изделия. Принимать пищу 4 раза за сутки небольшими порциями. Можно есть овощи и фрукты.

При соблюдении этих правил пациенты проживают от 10 лет и более.

Стоимость процедуры

Пересадку печени при циррозе и других заболеваниях в России осуществляют известные институты трансплантологии. К наиболее популярным относят центры в Москве и Санкт-Петербурге: научный центр хирургии им. Академика Петровского, институт трансплантологии им. Склифасовского, НЦХ РАМН и т. д. Квалифицированные специалисты, которые работают там регулярно, проводят подобные операции с применением современного оборудования.

В России операция стоит дешевле, чем в Америке или Европе



Пациенты интересуются тем, сколько стоит операция в России. Государственные клиники предлагают данную услугу совершенно бесплатно по квотам федерального бюджета. Кроме того, многие исследования (УЗИ, магнитно-резонансная томография и т. д.) проводят за счёт фонда обязательного страхования. Цена на операцию по госстандартам колеблется отдорублей.

Для сравнения: комплексная диагностика в Германии стоит около 6000 евро, а сама пересадка –евро. В Израиле операцию можно провести за–евро. Цена трансплантации печени в Турции составляет околоевро, а в Америке – додолларов.

Отзывы пациентов о трансплантации печени

По словам медиков, пересадка печени – это сложнейшая операция, которая имеет разный итог. Молодые пациенты быстрее и легче восстанавливаются, чем представители старшего поколения. А люди старше 50 лет, у которых много сопутствующих диагнозов, чаще всего погибают.

Отзывы пациентов о трансплантации железы:

«У меня диагностировали аутоиммуный гепатит, после которого развился цирроз. Врачи направили меня в Российский научный центр хирургии им. Академика Петровского, где мне провели пересадку части печени мамы. Операция прошла успешно, мне назначили препараты, которые предупреждают отторжение трансплантата. Я регулярно прохожу УЗИ, после последнего обследования врач даже не увидел, что у меня донорский орган. Состояние мамы тоже отличное, через 2 месяца после операции её печень восстановила размер. Прошло уже 8 лет, мы ведём здоровый образ жизни и чувствуем себя прекрасно».



«Я потеряла ребёнка после тяжёлой болезни печени. Потом врачи сказали мне, что необходима пересадка печени. Мне посоветовали институт трансплантологии им. Склифасовского. Моим донором стала старшая сестра, у которой взяли часть органа. Операция была успешной, я оставалась в стационаре 2 месяца, потом меня выписали. Я вела здоровый образ жизни, принимала назначенные препараты. Через 2 года после операции я родила сына!».

«У моей семимесячной дочки выявили злокачественные опухоли в печени, которые можно удалить только вместе с органом. По совету знакомых я обратилась в ФМБЦ им. Бурназяна. Дочурке пересадили часть моей печени. После операции, которая прошла успешно, я продолжала кормить её грудью. Сейчас ей 7 лет, и она прекрасно себя чувствует!».

Исходя из всего вышеизложенного, можно заключить, что пересадка печени – это сложная операция, которую проводят при дисфункции органа. Процедура не всегда заканчивается успешно. Однако это шанс человека на возможность жить. Лучше приживается трансплантат от кровного родственника. А для того чтобы избежать опасных осложнений в постоперационный период, пациент должен вести здоровый образ жизни (отказ от алкоголя, курения, правильное питание и т. д.) и принимать препараты, которые назначил врач. Кроме того, необходимо регулярно обследоваться у врача, чтобы следить за состоянием трансплантата, а при необходимости принять лечебные меры.

Источник: http://zpechen.ru/lechenie/transplantaciya-pecheni

Трансплантация печени

Трансплантация печени – пересадка данного органа (его доли или части доли) от донора, живого или мертвого (при условии, что трансплантат был своевременно изъят и соответствующим образом «упакован»). Данная хирургическая процедура является крайней мерой, предписываемой пациентам в случаях, когда иные средства лечебного воздействия на заболевания печени не действуют, и жизни больного угрожает опасность.

Процедуру трансплантации печени успешно (в большей или меньшей степени) начали проводить в 80-е годы прошлого века, и с тех пор специалисты провели значительную исследовательскую работу, в ходе которой установили оптимальные сроки проведения операции, определил критерии строгого отбора ее участников и усовершенствовали саму процедуру.



Показания к трансплантации печени

За несколько десятилетий, прошедших с момента первых опытов по пересадке печени от здорового донора больному реципиенту, в медицине произошло много изменений. Успешность совершенных трансплантаций возросла благодаря совершенствованию хирургической техники и открытиям в области иммуносупрессивной терапии. Также за это время опытным путем выяснилось, что имплантация должна производиться до того, как больной окажется при смерти, когда заболевание приобретет крайне запущенный характер, при котором не только улучшить, но и просто стабилизировать состояние больного иными методами становится невозможно.

Максимально успешными были признаны операции, производимые в достаточно ранние сроки — на терминальных стадиях, при наличии опасных для жизни пациента осложнений, при аномальном снижении его качества жизни вплоть до угрозы необратимых повреждений для ЦНС. Задача врачей в современной хирургии – выбрать такой момент, когда трансплантация печени является своевременной, а осложнения течения заболеваний еще не стали противопоказаниями к проведению процедуры пересадки органа. Важным условием успешности выполнения процедуры является то, насколько улучшено состояние больного перед ней.

В целом трансплантацию печени от живого или мертвого донора специалисты рекомендуют в следующих случаях:

  • при терминальной стадии диффузных поражений органа, имеющих хронический характер (включая поздние этапы развития гепатитов типов В и С);
  • при наличии врожденной патологии печени, характеризующейся нарушением метаболизма;
  • при острой печеночной недостаточности;
  • при неоперабельных очаговых поражения печени (например, опухолях).

Чаще всего показания к трансплантации печени отмечаются у больных с диагностированным циррозом печени, вызванным различными факторами.

Противопоказаниями к проведению процедуры пересадки являются следующие факторы:



Наши читатели рекомендуют

Наша постоянная читательница порекомендовала действенный метод! Новое открытие! Новосибирские ученые выявили лучшее средство для очищения печени. 5 лет исследований. Самостоятельное лечение в домашних условиях! Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

  • неконтролируемые изменения в функционировании жизненно важных органов;
  • инфекции, имеющие очаги в других органах, не поддающиеся лечению;
  • злокачественные новообразования, имеющиеся во внутренних органах;
  • определенные пороки развития, сокращающие жизнь больного.

С осторожностью процедура проводится при таком состоянии, как наличие тромбов в венах (или потенциально повышенное тромбообразование). Еще одним фактором, при котором трансплантация проводится с особой предосторожностью, является наличие уже проведенных операций (как на самой печени, так и на других органах).

Выбор донора и подготовка к операции

Лучшим донором для трансплантации является живой человек, в идеале – родственник реципиента, если он соответствует основным требованиям:

  • обладает абсолютно здоровой печенью;
  • достиг совершеннолетия;
  • имеет одинаковую, в крайнем случае — совместимую группу крови с больным.

У человека, пожелавшего стать донором печени, извлекается только часть органа (чаще всего правая доля, имеющая больший размер и наиболее доступная для проводящего операцию хирурга). Для ребенка достаточно пересадки половины доли печени. У погибшего человека, органы которого позволено трансплантировать, материал берется целиком, после чего из него иссекается нужная часть.



Процедура с живым «источником» материала для пересадки имеет значительное число преимуществ:

  • операция проходит в оптимальные для больного сроки – без спешки и без задержек, так как донор «под рукой», и к мероприятию можно основательно подготовиться;
  • трансплантируемый орган имеет хорошее качество, а благодаря «родственной связи» донора и реципиента еще и хорошо приживается;
  • процедура подготовки печени к пересадке может быть быстро и эффективно проведена непосредственно перед операцией.

Также трансплантация органа от живого человека становится единственным возможным решением, если у больного имеются этические или религиозные предубеждения против использования частей мертвого тела.

Что касается недостатков, без которых не обходится данная операция, являющаяся серьезным и опасным хирургическим вмешательством, то в их списке:

  • риск развития осложнений у донора и повышение вероятности отторжения органа у реципиента;
  • необходимость выбрать и иссечь часть донорской печени такого размера, чтобы она подошла для организма больного, что делает оперативное вмешательство более сложным с технической точки зрения и более продолжительным по времени проведения.

Так как использование «живой» донорской печени является все же более предпочтительным, во всем мире отрабатывает и отшлифовывается именно эта практика. Конечная цель специалистов – снижение опасности летального исхода для обоих участников процедуры. Также врачи работают над проблемой осложнений, которые проявляются в 12% всех случаев пересадки, и уже добились в этом значительных успехов – большая часть пациентов, столкнувшихся с осложнениями, в течение года вернулась к полноценной жизни.

Особой подготовки к операции от человека, желающего стать донором, не требуется: достаточно только пройти обследование (несколько, если понадобиться), чтобы подтвердить состояние здоровья, в частности печени, а непосредственно перед операцией сдать анализ крови и рентгенографию. С реципиентом дело обстоит сложнее – ему придется:


  • пройти процедуру предварительного ввода в организм донорских тканей и крови, в результате которого специалисты подтвердят отсутствие опасности отторжения пересаженного органа;
  • сдать анализ крови и кожные пробы для проверки на наличие потенциальных инфекций;
  • выполнить процедуры проверки работы сердечно-сосудистой системы (получить результаты ЭКГ и иных аналогичных обследований);
  • пройти обследование для обнаружения ранних стадий рака;
  • сдать тесты на работоспособность печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также тонкого кишечника и обеспечивающих кровоснабжение печени сосудов.

Требования, которые предъявляются как донору, так и рецепиенту непосредственно перед операцией, заключаются в следующем:

  • соблюдение диеты (отказ от «тяжелых», перегружающих печень продуктов);
  • отказ от употребления алкоголя и курения;
  • контроль над весом;
  • прием прописанных медикаментозных средств;
  • немедленное уведомление лечащего врача и хирургов-трансплантологов о любых изменениях в состоянии здоровья, приеме новых лекарств или отказе от назначенных;
  • готовность прибыть в медучреждение для пересадки органа в назначенное время.

Какой бывает пересадка

Трансплантация донорской печени обычно проводится по одной из двух основных схем:

  • ортотопическая трансплантация печени (имплантация здорового органа или части на место удаленного больного);
  • гетеротопическая трансплантация печени (размещение трансплантата на место почки или селезенки с «подключением» его к соответствующим кровеносным сосудам без удаления больного органа).

В 80% случаев пациентам делается ортотопическая трансплантация печени, которая проводится в несколько этапов:

  1. Производится удаление больного органа (если пересаживаться будет доля с участком собственной нижней полой вены, то удаляется также аналогичный прилегающий к больной печени участок). Врачом пересекаются все ведущие к нему кровеносные сосуды и общий желчный проток. Поддержание кровообращения на этом этапе реализуется с помощью шунтов и насоса, перекачивающего кровь к сердцу от нижних конечностей и нижних полых кровеносных сосудов.
  2. Имплантация трансплантата на место удаленного органа. После выполнения этой манипуляции хирург должен быть восстановить кровоснабжение печени и ток крови через нее, для чего придется снова соединить все сосуды (артерии и вены).
  3. Восстановление системы желчеотведения. Перед проведением операции желчные протоки печени как донорской, так и «родной» перекрываются, а после имплантации органа соединяются. В течение некоторого времени желчный проток дренирован и выведен наружу.

Для успешного результата трансплантации желательно, чтобы обе части процедуры – изъятие донорского органа и удаление больной печени – происходили одновременно. Если это невозможно, извлеченный здоровый орган может быть отправлен на хранение (не более 20 часов) в условия холодовой ишемии, после чего его можно будет имплантировать больному.

Трансплантация печени является одним из самых сложных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, особая опасность которого заключается в необходимости немедленного восстановления нормально кровотока буквально сразу же после трансплантации. И на этом сложности не заканчиваются, так как существует еще и послеоперационный этап, на котором возможны проявления массы проблем. В частности, после операции может случиться:


  • первичная стадия недостаточности (острая реакция отторжения) трансплантата, при которой пересаженный орган не функционирует, организм подвергается интоксикации, а сама пересаженная печень страдает от некроза;
  • кровотечения в местах «соединения» органа с кровеносными сосудами;
  • разлитие желчи (иногда осложненное желчным перитонитом), причиной чего может быть воспаление пересеченного желчного протока;
  • тромбоз кровеносных сосудов нижних конечностей;
  • инфекции;
  • полное отторжение трансплантата.

Последнее явление представляет собой основную трудность, так как этот процесс является естественным – здоровая иммунная система реципиента не может по-другому реагировать на появление в защищаемом организме чужеродного органа. Именно поэтому в течение достаточно продолжительного времени после операции больным приходится принимать препараты для подавления иммунитета (иммуносупрессоры), среди которых обычно значатся глюкокортикоиды.

Жизнь после трансплантации печени

В течение первых нескольких месяцев после пересадки пациенты с трансплантатом должны регулярно появляться на приеме у специалистов, которые подберут оптимальную дозу иммуносупрессоров и в целом проконтролируют поведение выздоравливающего человека. Важно помнить, что в период реабилитации пациент, принимающий подавляющие иммунитет препараты, уязвим перед атакой разнообразных вирусов – как внешних, так и внутренних, даже если ранее они не давали о себе знать. При любой проблеме со здоровьем больной после трансплантации печени должен получать быстрое и полное лечение.

Важной частью восстановительной терапии после пересадки донорского органа является диета, не перегружающая новый орган и не способствующая его отторжению. Ограничения остаются теми же, что были при лечении заболевания, приведшего к трансплантации:

  • исключить жирное, соленое, острое, маринованное;
  • отказаться от алкоголя, крепкого чая и кофе;
  • употреблять в пище нежирные сорта мяса и рыбы, большое количество овощей и фруктов, молочные и кисломолочные продукты.

Дополнять ограничения в еде могут разумные физические нагрузки, которые не позволят пище «застояться», но все это – только с разрешения лечащего врача.

Получение новой печени не повод испытывать ее на прочность. Человек, переживших такую сложнейшую и опаснейшую операцию, выдержавший серьезное испытание послеоперационного периода с ежедневной опасностью отторжения трансплантата, не имеет права снова начинать злоупотреблять алкоголем или вести образ жизни, один раз уже приведший его под нож хирурга. О новой печени придется заботиться и после того, как опасность, что она не приживется, исчезает – внимательное отношение к своему здоровью должно сохраниться у реципиента на всю жизнь.



Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает.
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Источник: http://lechupechen.ru/obshee/transplantaciya-pecheni/

Глава 15. Ортотопическая трансплантация печени

Среди многочисленных методов лечения диффузных и ряда очаговых заболеваний печени особое место занимает ортотопическая трансплантация печени* (ОТП). Появление возможности ОТП способствовало радикальному изменению взглядов как терапевтов, так и хирургов на прогноз у больных, страдающих многими неизлечимыми заболеваниями печени.

Первая ОТП в клинике была выполнена выдающимся американским хирургом Т. Starzl в 1963 г. С тех пор на фоне прогресса в области хирургии, анестезиологии, фармакологии ОТП из экспериментальной операции превратилась в обычный метод лечения при неблагоприятном прогнозе поражения печени.

Большую роль в успехе ОТП сыграло применение циклоспорина А в качестве иммунодепрессанта. Широкое клиническое использование его в виде препарата сандиммун с начала 80-х годов позволило добиться весьма длительных сроков выживания реципиентов (до 20 лет). За минувшие 30 лет в мире накоплен опыт многих десятков тысяч ОТП с благоприятными результатами. Наибольшее развитие ОТП получила в США, где насчитывается более 80 центров трансплантации печени, в Европе (Великобритания, Германия, Франция, Испания, Бельгия, Австрия и др.), в Австралии, чему во многом способствовали законодательные акты, регламентирующие получение донорских органов в условиях смерти мозга. Отсутствие подобного законодательства в других странах до настоящего времени объясняет скудный опыт ОТП не только в России, но даже в такой высокоразвитой стране, как Япония.



В зависимости от опыта ОТП, накопленного конкретным трансплантационным центром, выживание реципиентов в течение 1 года после операции составляет в среднем 70—80%.

Важным фактором, способствующим успеху ОТП, несомненно, является относительная простота подбора донорской печени, основными и достаточными критериями которого являются совпадение групп крови и антропометрических данных. Использование иногруппной печени также возможно и обосновано в случае императивных показаний. Несмотря на относительную легкость подбора донорского органа, у 10—12% реципиентов возникают показания к ретрансплантации. Известны случаи двукратных, трехкратных и даже девятикратных ретрансплантации печени, обусловленных в основном невозможностью подавления реакции отторжения.

Показания к трансплантации печени. Существует обширный перечень заболеваний и ситуаций, когда трансплантация печени становится единственным возможным способом спасения жизни па-

циента. Среди них наиболее многочисленна группа хронических диффузных заболеваний печени с исходом в цирроз.

Терминальная стадия цирроза печени (ЦП) независимо от этиологии должна рассматриваться с точки зрения показаний к ОТП. При этом императивность показаний резко возрастает в случае развития хотя бы одного из основных осложнений (кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, появление асцита, трансформация в рак, нарастание печеночной недостаточности). Установлено, что, если средняя продолжительность жизни больных компенсированным ЦП составляет 5—10 лет, при развитии одного из перечисленных осложнений она обычно не превышает 1 года. Опыт зарубежных трансплантационных центров показывает, что выполнение ОТП на стадии развития осложнений значительно повышает послеоперационную летальность. Пользуясь наиболее известной классификацией Child—Turcotte, следует подчеркнуть, что результат ОТП на стадии С развития заболевания значительно хуже такового на стадии В.



Особенностью ОТП у больных ЦП вирусной этиологии является опасность инфицирования трансплантата вирусом гепатита, что на фоне медикаментозной иммуносупрессии, как правило, приводит к рецидиву заболевания. В связи с этим при постановке показаний к ОТП большое внимание уделяют вирусологическому обследованию потенциального реципиента. Одногодичное выживание реципиентов с репликацией вирусов гепатитов В или С не превышает 55%. Наихудшие результаты ОТП наблюдаются при наличии репликации вируса дельта-гепатита (HDV). Считается, однако, что риск инфицирования трансплантата в отсутствие активной репликации вирусов гепатитов минимален.

Дискутабельной является целесообразность ОТП при ЦП алкогольной этиологии, так как лишь 20% больных живут более 1 года после операции, что в основном связано с невозможностью контроля приема лекарств и выполнения других медицинских требований на фоне алкогольной деформации личности, а также с исходными алкогольными повреждениями других органов. В то же время при полном отказе от приема алкоголя не менее чем за 6 мес до ОТП, психологической готовности реципиента к такому отказу после трансплантации и отсутствии алкогольного повреждения других органов одно- и пятилетнее выживание после ОТП составляет соответственно 83 и 71%.

Наиболее популярным показанием к ОТП, безусловно, считается первичный билиарный цирроз (ПБЦ). Пятилетнее выживание после ОТП при ПБЦ состав л ялет 70% и более, а продолжительность жизни достигает 10 лет и более. Многие реципиенты имеют возможность продолжать работу и вести нормальный образ жизни, включая деторождение. Ниже приводим кратко два примера.

У пациентки К., 38 лет, оперированной нами по поводу ПБЦ, до операции н связи с явлениями остеопороза наблюдались патологические переломы ребер; передвигаться она могла лишь с трудом. Повышение уровня билирубина достигало 800 ммоль/л, активность ЩФ и ГГТФ превышала норму в 10—20 раз. В настоящее

время, спусти 1 1 /2 года после OT1I, чувствует себя хорошо, свободно передвигается, работает по дому, ездит на общественном транспорте, т. е. полностью адаптирована социально.

Больной П., оперирован нами в возрасте 18 лет по поводу ПСХ. Через 2 1 /2года после. ОТП чувствует себя хорошо. За это время окончил среднюю школу, ведет нормальный образ жизни соответственно возрасту. Лабораторные показатели функции трансплантированной печени и данные морфологического исследования биоптатов в пределах нормы. Сопутствующая болезнь Крона — в стадии стойкой ремиссии.

ОТП является единственным эффективным методом лечения первичного склерозирующего холангита (ПСХ). При этом часто сопутствующие ПСХ неспецифический язвенный колит, болезнь Крона на фоне медикаментозной иммуносупрессии в посттрансплантационном периоде подвергаются стабильной ремиссии, что во многом улучшает качество жизни реципиента. Традиционные попытки коррекции оттока желчи при ПСХ малоэффективны и создают большие трудности при последующей ОТП.

Нарушения венозного оттока из печени, приводящие к развитию синдрома Бадда—Киари, также являются поводом к постановке показаний к ОТП. По данным G. Halff и соавт., 89% больных с синдромом Бадда—Киари умирают в течение 3 лет, в то время как только одногодичное выживание после ОТП достигает 68,8— 83%. В случае сдавления печеночных вен узла ми-регенератами при ЦП показания к ОТП в основном определяются стадией развития цирроза. При этом наличие синдрома Бадда—Киари обычно влияет на императивность показаний. При тромбозе печеночных вен, возникающем, как правило, на фоне врожденного дефекта в системе гемостаза или на фоне миелопролиферативного заболевания, синдром Бадда—Киари, в конце концов, сам приводит к развитию ЦП, делая показания к ОТП очевидными.

Пациенты с болезнью Кароли — врожденным кистозным поражением внутрипеченочных желчных протоков с неблагоприятным прогнозом также должны рассматриваться как кандидаты на ОТП. В связи с чрезвычайной редкостью этого заболевания случаи ОТП единичны, однако результаты вполне обнадеживающие.

Существует еще ряд врожденных метаболических расстройств с первичной локализацией дефекта в гепатоците. Наиболее часто встречается болезнь Вильсона—Коновалова, клинически проявляющаяся тяжелым поражением печени. При хроническом развитии заболевания и формировании ЦП вопрос об ОТП встает для пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью и синдромом портальной гипертензии при неэффективности или непереносимости D-пеницилламина. Нормализация обмена меди после ОТП приводит к исчезновению как симптомов заболевания печени, так и неврологической симптоматики, а также кольца Кайзера—Флейшера.

ОТП показана также при неподдающемся консервативному лечению гемохроматозе, дефиците альфа-1-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах I и IV типов, болезни Гоше I типа, эритропоэтической протопорфирии. Показания к ОТП в этих случаях необходимо определять как можно раньше, до развития необратимых изменений других органов или гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Несмотря на то

что при первичной гипероксалатурии I типа, дефиците С-протеина, семейной гиперхолестеринемии, гемофилии А и В сама печень не страдает, дефект метаболизма связан с дисфункцией гепатоцита. Именно поэтому ОТП в таких случаях обеспечивает полное выздоровление, а пятилетнее выживание достигает 75%.

Перечисленные ферментопатии и билиарная атрезия составляют большинство случаев показания к ОТП у детей. Учитывая императивность показаний при билиарной атрезии, ОТП выполняется в возрасте нескольких недель или месяцев. В таких случаях при отсутствии соответствующего донорского органа иногда выполняют трансплантацию части печени (левой доли) от живого родственного донора. Известны случаи трансплантации от матери, отца, бабушки.

Показаниями к ОТП в ряде случаев могут быть первичные очаговые поражения печени, при которых, несмотря на отсутствие данных о наличии метастазов, выполнение радикальной* резекции печени не представляется возможным. Прогноз при ОТП во многом зависит от характера опухоли и степени ее злокачественности. Благоприятные результаты с длительным выживанием получены при ОТП по поводу нерезектабельных аденом, карциноидов. Однако наибольший опыт ОТП накоплен у больных с ГЦК. В отличие от холангжжарциномы, обладающей быстрым, обычно мультифокаль-ным ростом и ранним метастазированием, ГЦК менее агрессивна и может служить относительно благоприятным показанием к ОТП. Даже при нерезектабельной опухоли общее состояние больных долго остается адекватным для того, чтобы пережить ОТП и посттрансплантационный период. Именно поэтому в начале деятельности многих трансплантационных центров ГЦК являлась весьма популярным показанием к ОТП*.

По данным различных статистик, наиболее благоприятны результаты при выполнении ОТП по поводу цирроза-рака, когда ГЦК представлена еще небольшой (диаметром до 5 см) опухолью — часто случайной находкой при морфологическом исследовании удаленной цирротической печени. В таких случаях сроки выживания реципиентов приближаются к таковым при циррозе, достигая 10 лет и более. Наряду с этим только 20% реципиентов выживают в течение 2—2 /2 лет после ОТП по поводу обширных нерезектабельных опухолей при отсутствии видимых метастазов. Смерть этих реципиентов в большинстве случаев наступает от рецидива заболевания в трансплантате или метастазов.

Из 4 реципиентов печени, оперированных нами в НЦХ РАМН по поводу ГЦК, 2 мужчин 33 и 29 лет прожили соответственно 2 /г и 1 /2 года. В первом случае причиной смерти явилась генерализация опухоли. Во втором случае наблюдалось хроническое отторжение трансплантата без признаков рецидива ГЦК.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) в ряде случаев является показанием к ОТП, часто — экстренным. Необходимость ОТП при бурном развитии ОПН независимо от ее этиологии становится очевидной при нарастании энцефалопатии и геморрагического синдрома на фоне полной неэффективности консервативной терапии, включая методы экстракорпоральной детоксикации. Наиболее частыми причинами ОПН являются вирусные и токсические гепатиты, болезнь Вильсона—Коновалова, острая жировая дистрофия печени беременных. Летальность при ОПН наблюдается в 60—90% случаев. Прогрессирование энцефалопатии до III стадии в течение 3 сут обычно предполагает летальный исход. Результаты ОТП по поводу ОПН в основном зависят от обратимости поражения ЦНС, т. е. стадии комы. 33—74% реципиентов выживают в течение 1 года, что зависит в основном от своевременности постановки показаний. При выполнении ОТП на II—III стадии комы прогноз более благоприятен, тогда как на III—IV стадии комы ОТП, как правило, неэффективна.

Противопоказания к трансплантации печени. Абсолютные противопоказания к ОТП к настоящему времени общеприняты и весьма ограничены. В качестве абсолютных противопоказаний приводятся следующие: активный инфекционный процесс вне печени, сопутствующие онкологические заболевания или метастазы опухоли печени, тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы и легких, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). В этих случаях выполнение ОТП бесперспективно.

Относительные противопоказания к ОТП весьма дискутабельны, а круг их постоянно сужается по мере совершенствования хирургической техники, средств анестезиологии и реанимации, методов проведения иммуносупрессии и т. д. Список относительных противопоказаний индивидуален для каждого трансплантационного центра и зависит от конкретного опыта ОТП. Например, наличие в анамнезе хирургической операции в гепатобилиарной зоне или тромбоз в системе воротной вены, ранее рассматриваемые как непреодолимые препятствия, в настоящее время являются чисто хирургическими проблемами и могут быть с успехом решены при владении соответствующей техникой оперирования.

Возрастные границы весьма обширны. Известны случаи ОТП как в возрасте нескольких недель, так и 70 лет.

Сопутствующая почечная недостаточность может быть серьезным препятствием к ОТП как в связи с неизбежными интраоперационными гемотрансфузиями, так и с нефротоксичностью циклоспорина А, назначаемого в посттрансплантационном периоде. В то же время функциональное нарушение деятельности почек по типу гепаторенального синдрома считается обратимым после ОТП и усугубляет показания к ней. Существует мнение, что почечная недостаточность любого происхождения предусматривает одновременную с ОТП пересадку почки.

Диск у табельным при обсуждении показаний и противопоказаний к ОТП является целесообразность операции у больных, инфицированных ВИЧ без клинических проявлений.

ОТП по поводу хронических диффузных заболеваний печени на фоне алкогольного повреждения ее дискутируется многими авторами. Большинство из них расценивают активный алкоголизм как относительное противопоказание к ОТП.

Показания к ОТП при активной репликации вирусов гепатитов многие авторы оценивают в зависимости от возможностей противовирусной терапии. Наличие активной репликации вируса дельта-гепатита угрожает инфицированием трансплантата в 100% случаев, что делает ОТП нецелесообразной.

Особенности проведения хирургического вмешательства. ОТП представляет собой одно из сложнейших по объему и точности выполнения хирургических вмешательств на органах брюшной дю-лости, продолжающееся в среднем 8—12 ч и более. Хирургическую операцию* по пересадке печени можно условно разделить на три основных периода или этапа: 1) гепатэктомия — удаление собственной (пораженной) печени реципиента; 2) беспеченочный период (БП); 3) имплантация донорской печени.

Такое разделение является условным, потому что так называемый беспеченочный период начинается еще во время гепатэктомии после прекращения кровотока в печени, а заканчивается в конце имплантации донорской печени после реваскуляризации трансплантата.

Гепатэктомия, как правило, — наиболее трудоемкий этап операции. Она особенно трудна при гигантских опухолях печени, выраженном перигепатите, синдроме портальной гипертензии, когда разделение многочисленных сращений сопровождается значительной кровопотерей. В процессе гепатэктомии производится рассечение связочного аппарата печени, т. е. мобилизация органа и препарирование сосудов, осуществляющих кровообращение печени. Гепатэктомия заканчивается пересечением правой и левой печеночных артерий, общего желчного протока, воротной вены и нижней полой вены (НПВ) под диафрагмой (выше почечных вен) и под печенью, после чего печень удаляется из брюшной полости.

С целью сохранения адекватного притока крови к правым отделам сердца на время беспеченочного периода у взрослых** реципиентов осуществляется вено-венозное шунтирование из правой подвздошной вены и из воротной вены в правую подмышечную. Кровоток по шунтирующим магистралям осуществляется с помощью специального электромагнитного центробежного насоса. Продолжительность БП зависит от сложности оперативного вмешательства, состояния системы свертывания крови реципиента, условий и техники наложения сосудистых анастомозов и составляет в среднем от 1 до 3 ч. В это время осуществляют мониторирование и коррекцию показателей свертывания крови, электролитного баланса, особенно кальция. После тщательной остановки кровотечения на раневой поверхности ложа удаленной печени начинается имплантация печени

донора в позицию удаленной печени реципиента. При этом интра-печеночный отрезок НПВ донорского органа замещает дефект НПВ реципиента, остающийся после гепатэктомии. Восстанавливается непрерывность воротной вены путем анастомозирования конец в конец, после чего возобновляется портальный кровоток, что соответствует окончанию БП.

Трансплантация печени заканчивается одним из вариантов восстановления артериального кровотока и желчеотведения. При восстановлении артериального кровотока обычно формируют анастомоз между общей печеночной артерий реципиента в области отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии и общей печеночной артерией трансплантата. Выбор других вариантов реконструкции артериального кровоснабжения трансплантата определяется возможностью наложения максимально широкого артериального анастомоза. Учитывая малые диаметры артериальных сосудов при ОТП у детей, целесообразно выполнять артериальную реваскуляризацию трансплантата путем анастомозирования донорской артерии с аортой реципиента.

При благоприятных условиях заготовки трансплантата и адекватной интраоперационной коррекции гомсостаза реципиента выделение желчи донорской печенью начинается уже на операционном столе после восстановления печеночного кровотока. Реконструкция желчеотведения является заключительным этапом ОТП. В большинстве случаев накладывается холедохо-холедохоанастомоз конец в конец на Т-образном дренаже. При невозможности выполнения холедохо-холедохоанастомоза используют холедохоеюноанастомоз с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру. Такой вариант желчеотведения применяется чаще у детей в связи с чрезвычайно малым диаметром холедоха реципиента и опасностью сужения анастомоза в посттрансплантационном периоде.

Почггтрансшшнтационный период. Несмотря на относительную простоту подбора донорской печени (см. выше), реакция отторжения <РО) аллотрансплантата представляет реальную опасность для его нормального функционирования и жизни реципиента. С целью подавления РО реципиенты печени вынуждены пожизненно принимать иммунодепрессанты. Для осуществления медикаментозной иммуно-супрессии применяют сочетания кортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон, медрол) с циклоспорином А (сандиммун) и аза-тиоприном (имуран).

Наиболее ответственным периодом в жизни реципиента является первый год после ОТП, особенно первые месяцы, когда дозы им-мунодепрессантов большие, а функция трансплантата в ряде случаев еще не нормализовалась. В этот период наблюдается наибольшее число осложнений, в основном связанных с применением больших доз иммунодепрессантов (инфекции, гипертензионный синдром, нарушения азотовыделительной функции почек, эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушения функции самого трансплантата, цитопения и др.). Летальность в этот период связана в основном с инфекцией и осложнениями со стороны трансплантата, в том числе острым кризом отторжения, не поддающимся обычной иммунодепрессивной терапии. Некупирующийся криз отторжения трансплантированной печени (как и тромбоз печеночной артерии трансплантата) является показанием к экстренной ретрансплантации печени. В среднем 70—80% реципиентов переживают первый год после операции. В дальнейшем уровень летальности значительно ниже.

Существуют различные схемы иммунодепрессивной терапии. Все они предполагают постепенное снижение доз иммунодепрессантов. При гладком течении послеоперационного периода к 3—5-му месяцу после операции реципиент получает 5—10 мг преднизолона и 4—6 мг/(кг # сут) сандиммуна. Назначение азатиоприна не всегда обязательно и определяется конкретными показаниями.

Адекватность иммуносупрессии оценивается по данным лабораторных исследований и морфологической картине биоптатов печени. Любые нарушения функции трансплантированной печени должны оцениваться прежде всего с позиций возможной активации реакции отторжения и являются показанием к биопсии печени. Наблюдение за реципиентом и коррекция иммуносупрессии, как правило, осуществляются трансплантационным центром, где была выполнена ОТП.

Гладкое течение посттрансплантационного периода и низкие дозы иммунодепрессантов предполагают нормальное функционирование организма реципиента и хорошее качество жизни в течение 10—15 лет и более.

Независимо от схемы последующей иммуносупрессии во всех случаях интраоперационно во время реперфузии трансплантированной печени реципиенту вводят внутривенно 1000 мг преднизолона (метилпреднизолона, солюмедрола). Детям массой до 40 кг вводят 500 мг препарата. В последующие дни дозу кортикостероидов уменьшают по схеме: 200—180—160—120 мг внутривенно. При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, что обычно бывает на 3—4-е сутки послеоперационного периода, переходят на перо-ральный прием кортикостероидов по 20 мг/сут.

В 75% случаев у реципиентов печени наблюдается ранний криз острого клеточного отторжения трансплантата, что следует считать вариантом нормального течения посттрансплантационного периода. Сроки от 3 до Юсут являются традиционными для его развития. При наличии клинической и морфологической картины криза отторжения (слабость, уменьшение объема выделяемой по дренажу желчи, повышение содержания билирубина, активности аминотранс-фераз, лимфоцитарная инфильтрация по ходу триад в пунктате печени) проводят пульс-терапию кортикостероидами в дозе 1000 мг в течение 3 дней с последующим ее снижением по указанной выше схеме.

Циклоспорин А является обязательным компонентом любой схемы иммуносупрессии. Он назначается с непрерывного введения сандиммуна из расчета 2 мг/(кг*сут). Учитывая его нефротоксическое действие, введение препарата обычно начинают в конце 2-х суток,

а иногда и позже, убедившись в сохранности почечной функции после операции. Адекватность дозы сандиммуна контролируется исследованием концентрации циклоспорина А в крови. Оптимальной в ранние сроки считается концентрацрия 350—400 нг/мл, определяемая радиоиммунным анализом.

В отличие от стероидов при нормализации функции желудочно-кишечного тракта сандиммун еще долго не назначают внутрь. Это связано с тем, что всасывание его в кишечнике неэффективно без достаточного количества желчи, которая обычно в первые 2—3 нед отводится наружу по Т-образному дренажу из холсдоха с целью декомпрессии. По истечении этого срока дренаж перекрывают и переходят на пероральный прием сандиммуна в виде масляного раствора или капсул. Чтобы избежать резкого падения концентрации циклоспорина А в крови, первые приемы сандиммуна внутрь сочетают с внутривенным его введением в меньших дозах.

В случае развития криза отторжения доза сандиммуна обычно не изменяется (при достаточной концентрации циклоспорина А в крови).

Необходимость назначения азатиоприна как третьего компонента схемы иммуносупрессии дискутабельна и зависит от конкретной ситуации. Основным отрицательным эффектом этого препарата являются существенное снижение противоинфекционного иммунитета и цитопения, в том числе тромбоцитопения, что в раннем послеоперационном периоде опасно в связи с возможностью развития инфекционных и геморрагических осложнений. Поэтому большинство трансплантационных центров США предпочитает двухкомпо-нентный протокол иммуносупрессии (стероиды + сандиммун).

В то же время лечение острого криза клеточного отторжения трансплантата предполагает использование азатиоприна, начиная с момента снижения доз кортикостероидов. Опыт применения двух-компонентных схем показывает, что с течением времени (6 мес и более) побочные эффекты циклоспорина А (нефротоксичность, артериальная гипертония) становятся устойчивыми. Это диктует необходимость снижения дозы сандиммуна, что может привести к активации реакции отторжения. Этот дефицит иммуноподавляющего действия восполняют назначением азатиоприна в дозе 50—100 мг/сут, переходя в дальнейшем на трехкомпонентную схему иммуносупрессии.

Все схемы иммуносупрессивной терапии предполагают постепенное снижение доз иммунодспрессантов. При гладком течении пост-грансплантационного периода через 3—5 мес после операции реципиент получает 5—10 мг преднизолона и 4—6мг/(кг*сут) сандим-иуна, что при необходимости может быть дополнено назначением 50—100 мг азатиоприна.

Проведение иммуноподавляющего лечения связано с повышенной Опасностью различных инфекций, эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта и артериальной гипертонии. В связи с этим большинство реципиентов печени должны, по возможности, бегать контактов с инфекционными больными. Любые инвазивные

манипуляции типа санации полости рта, абразио и т. д. должны выполняться на фоне антибиотикотерапии.

Адекватность имму.носупрессии оценивается по данным лабораторных исследований функции печени и морфологической картине биоптатов печени. Любые нарушения функции трансплантата должны оцениваться прежде всего с позиций возможной активации реакции отторжения и являются показанием к биопсии печени, Наблюдение за реципиентом и коррекция иммуносупрессии, как правило, осуществляются трансплантационным центром, где была выполнена ОТП.

Наиболее ответственным периодом в жизни реципиента является первый год после ОТП, особенно первые месяцы, когда дозы иммуносупрессии значительны, а функция трансплантата в ряде случаев еще не нормализовалась. В этот период наблюдается наибольшее число осложнений, в основном связанных с применением больших доз иммунодепрессантов. Летальность в этот период, как правило, обусловлена инфекцией и осложнениями со стороны трансплантата, в том числе острым кризом отторжения, не поддающимся обычной иммуносупрессивной терапии. Некупирующийся криз отторжения является показанием к экстренной ретрансплантации печени. В среднем 70—80% реципиентов переживают первый год после операции, В дальнейшем уровень летальности значительно ниже. Гладкое течение посттрансплантационного периода и низкие дозы иммунодепрессантов предполагают нормальное функционирование организма реципиента и хорошее качество жизни в течение 10—15 лет и более.

Дальнейшая разработка методов иммуносупрессии при трансплантации печени осуществляется в разных направлениях: делаются попытки синтеза менее токсичных аналогов циклоспорина А; подбираются препараты, потенцирующие действие циклоспорина А на иммунный ответ, но не усиливающие его побочные эффекты, разрабатываются новые иммунологические методы контроля эффективности терапии. В клиническую практику входят более эффективные и малотоксичные иммунодепрессанты — FK506 и рапамицин, открывающие возможность предупреждения тяжелых кризов отторжения трансплантата и лечения их без ретрансплантации печени.

Источник: http://www.rusmedserver.ru/med/gastro2/65.html