Осложнение жкб

Posted by

Осложнения желчнокаменной болезни



Отравление билирубином уже способно причинить немало бед. Обнаруживаются осложнения желчнокаменной болезни после оперативного вмешательства. Чтобы читателям был понятен размах патологии, заметим, что сегодня хирурги чаще занимаются удалением желчного пузыря, нежели аппендикса.

Оглавление:

Желчнокаменная болезнь – распространённое заболевание. В РФ чаще, чем желчный пузырь, вырезают только грыжи.

Врачи не могут определить точно причины желчнокаменной болезни. Хотя механизмы возникновения камней вполне изучены. Самой неприятной представляется ситуация развития цирроза и, как следствие, непроходимости желчных путей. Человек желтеет от переизбытка билирубина. Процесс опасен – возникает сонм реакций со стороны нервной системы, включая центральную.

Операционное вмешательство

Во многих случаях желчнокаменная болезнь не лечится. Просто вырезают пузырь, на этом лечение заканчивается. Однако 40% пациентов продолжают испытывать затруднения по разным причинам. К примеру, высокий тонус сфинктера Одди, не выпускающий желчь в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, проявляются схожие последствия.

Через желчь организм выводит избранные вещества, которые иным способом удалить не получается. Речь о билирубине. Лишь малая доля вещества покидает организм с мочой. Прочее связывается в желчном пузыре, поступает в кишечник и, наконец, расщепляется ферментами бактерий. Желчные кислоты всасываются и вновь поступают в печень в несколько изменённом виде. Влияние оказывают ферменты бактерий толстого кишечника.



Осложнения оперативного вмешательства

  • Рецидивы (повторное образование камней) после холецистэктомии (удаление желчного пузыря) и холецистостомии (иссечение дна желчного пузыря). Камни появляются внутри печени, в культе желчного пузыря, забивают протоки.
  • Постоперационные хронические (воспалительные) заболевания в культе желчного пузыря, протоках, дивертикулах, зарастание путей рубцами, появление свищей, разрастание соединительной либо раковой ткани, билиарный панкреатит, цирроз.
  • Воспалительные процессы билиарных путей и пространства, непосредственно прилегающего к месту операции:
  1. Панкреатит.
  2. Холецистит культи с осложнениями (перитонит, абсцесс).
  3. Печёночная либо почечная недостаточность.
  4. Сепсис.
  5. Механическая желтуха.
  • Повреждение органов вследствие операции, некачественные швы, попадание внутрь инородных тел, выпадение дренажа, грыжи и опухоли.
  • Повреждения воротной вены и ветвей, печёночной артерии, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
  • Симуляция со стороны нервной системы, фантомные боли, психозы.

Часто послеоперационные симптомы не имеют отношения к проведённым мероприятиям, бывают вызваны нарушениями опорно-двигательного аппарата (невралгией, остеохондрозом).

Осложнения желчнокаменной болезни

Появление камней не всегда замечается. Желчнокаменная болезнь делится на ряд стадий, первая – латентная. Причины возникновения осложнений кроются в нарушении обмена желчных кислот. Отмечается плохая усвояемость жирной пищи, несварение. Описан ряд состояний, выделенный медиками в особые семейства.

Острое воспаление желчного пузыря

Холецистит в 90% случаев развивается на фоне наличия камней. У престарелых тяжелобольных высок процент летальности. Острое воспаление по видам делят на:

Процессу предшествует повышение внутреннего давления органа до 300 мм. рт. ст. Болезнь сопровождается нарушением оттока желчи и появлением специфических биохимических признаков. Процесс подавляется ибупрофеном, индометацином. В двух третьих случаев происходящее сопровождается бактериальным ростом, преимущественно вызванным анаэробными штаммами микробов. Сформированный круговорот не позволяет больному самостоятельно выпутаться из возникшей ситуации.

На начальном этапе колика носит пульсирующий характер (висцеральная), потом становится постоянной (соматическая), в крови растёт количество лейкоцитов и эритроцитов (осаждаемых). На фоне симптомов часто поднимается температура, в отдельных случаях отмечается желтушный цвет кожи. При ощупывании мышцы правой части подреберья ощутимо напряжены, пузырь увеличен. Ситуация ухудшается при газовом холецистите, чаще встречается у лиц мужского пола, больных сахарным диабетом.



Клинические симптомы у пожилых людей часто не соответствуют реальной картине воспаления. Особенно при развитии гангренозных изменений стенки пузыря. Когда умирают нервы, наступает период временного благополучия. Назначаются дополнительные исследования, к примеру, УЗИ. Ультразвук позволяет определить наличие газов в полости, сформированных бактериями.

Иногда желчный пузырь перекручивается с нарушением кровоснабжения. Боли носят постоянный характер, отдают в спину. Возникает чаще у пожилых тощих женщин. Состояние сопровождается диспепсией, по большей части тошнотой и рвотой. Известны случаи, когда после растворения камней удавалось выправить стенки при помощи электрофореза с новокаином. Признаки часто напоминают:

  1. Панкреатит.
  2. Аппендицит.
  3. Язву.
  4. Абсцесс печени.
  5. Пиелонефрит.
  6. Пневмонию правой стороны лёгких.
  7. Мочекаменную болезнь.
  8. Плеврит.

Требуется дифференциальная диагностика.

Осложнения холецистита

Помимо развития холецистита на фоне камней, болезнь сопровождается осложнениями. К примеру, прободение (пробой) стенки желчного пузыря с одновременным началом воспаления, вызванного попаданием содержимого на соседние органы. Чаще встречается паравезикальный абсцесс, сопровождающийся рядом характерных клинических признаков:

  • Озноб.
  • Температура.
  • Пот.
  • Слабость.
  • Учащённое сердцебиение.
  • Пузырь увеличен, при пальпации возникает резкая боль.

Холецистит проявляет осложнения в виде холангита и реактивного гепатита. В результате билирубин практически не выводится, в клетках-гепатоцитах появляются кишечные бактерии. Кровь из воротной вены почти не фильтруется, отравляя организм. Чаще прочего в желчи находят:



Получается, преимущественно представителей факультативной флоры в полном составе. В печень перемещается множество микроорганизмов. Подобным способом камни в желчном пузыре приводят к интоксикации организма. Диагностика холангита проводится по триаде критериев Шарко:

  1. Повышение температуры с ознобом.
  2. Нарастающая неспешно желтуха.
  3. Боли в правом боку.

К осложнениям холецистита относят острый панкреатит.

Эмпиема и водянка

Полная закупорка проток вызывает водянку. Подобное происходит после острого приступа холецистита. Консистенция желчи резко изменяется воспалительным экссудатом, пузырь наполняется желчью, стенки натягиваются и резко истончаются. Характерно, что при первом проявлении болезни не предъявляется жалоб. В случае рецидивов больные жалуются на тупую боль в правом подреберье. Опухший пузырь на ощупь мягкий, немного двигается в стороны.

Если внутрь попадает инфекция, накапливается гной. И водянка перерастает в эмпиему. Признаки напоминают по форме системную воспалительную реакцию.

Холангиолитиаз

В среднем у населения указанное осложнение наблюдается в 15% случаев, к старости процент растёт до одной трети от числа больных. Синдром заключается в появлении камней в желчных протоках. Холестериновые образуются исключительно в пузыре, наличие подобных за пределами органа объясняется миграциями (вызванными любыми причинами). Состояние опасно возможностью закупорить протоку полностью с развитием механической желтухи:



У пожилых людей периодически образуются черные пигментные камни. Образование сопровождается алкоголизмом, гемолизом либо циррозом печени. Коричневые камни являются следствием жизнедеятельности вредоносных бактерий.

Процесс развивается в трети случаев оперативного вмешательства во внепеченочные протоки. Процент рецидива достигает 6.

Рубцовые стриктуры

При зарастании рубцов процесс нарушается. Причины возникновения явления кроются в специфическом действии желчи либо наличии инфекции. При выходе желчного камня образование механически способно нарушить нормальное заживание. Дефекты подобного рода делят на:

  1. Вторичное воспаление.
  2. Следствие склерозирующего холангита.
  3. Посттравматичесие стриктуры (до 97% всех случаев).
  4. Дефекты желчеотводящих анастомозов.

Большая часть случайных повреждений относится к операциям на желудке. При удалении желчного пузыря осложнение развивается примерно в 0,2% случаев. Поражение бывает сильным или слабым. Сообразно этому уровень стриктуры выделяет высокий или низкий. Степень сужения протока из-за разрастания ткани бывает:

Стриктуры принято делить по длине на:

  1. Тотальные (полная протяжённость).
  2. Субтотальные (длиннее 3 см).
  3. Распространённые.
  4. Ограниченные (менее 1 см).

Выше стриктуры стенки протоки утолщаются, а ниже – заменяется фиброзной тканью. Ключевым проявлением становится механическая желтуха (см. выше).



Вторичный цирроз, вызванный билирубином

Состояние вызвано внепеченочным холестазом, состоянием уменьшения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, которое не зависит от работоспособности гепатоцитов. Развивается следствием холецистита или рубцовых стриктур.

В результате подобного течения желчнокаменной болезни может возникать механическая желтуха. В кишечнике нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Печень и селезёнка увеличены. Состояние перерастает в синдром печёночной (или почечной) недостаточности.

Желчные свищи

Лежащий камень иногда вызывает некротические изменения, и желчнокаменная болезнь осложняется перфорацией стенок пузыря. Клиническая картина не позволяет выявить дефект. Косвенным признаком послужит резкое стихание болей (в результате высвобождения содержимого пузыря через образовавшееся отверстие). Иногда наблюдается обильная рвота желчью, вместе с которой выходят и камни, если образованиям удаётся протиснуться. Попадание внутрь инфекции из кишечника приводит к воспалению.

Профилактика

Получается, что устранять следует причины желчекаменной болезни. Борьба с последствиями слишком дорого обходится.

Источник: http://gastrotract.ru/bolezn/stone/oslozhneniya-zhelchnokamennoj-bolezni.html

Желчные камни

Осложнения желчекаменной болезни

Холецистит сопровождается постоянными болями в правой верхней части живота. Воспаление распространяется через стенки желчного пузыря, и в правой верхней части живота становится особенно ощутимым. В отличие от желчных колик, это приводит к тому, что человеку становиться больно двигаться. Люди с приступами холецистита, как правило, стараются находиться в неподвижном состоянии. У них наблюдается повышенная температура и повышенное количество белых кровяных клеток, что является признаками воспаления. Холецистит, как правило, лечится с помощью антибиотиков и, в большинстве случаев, проходит в течение нескольких дней, но может проходить и без применения антибиотиков. Как и при желчной колике, движение желчных камней по пузырным протокам и в желчном пузыре убирает обструкцию и позволяет прекратить воспаление.

Источник: http://da-med.ru/diseases/cat-75/d-372/page-4.html

Осложнения при желчнокаменной болезни и их специфика

Холелитиаз — это серьезное заболевание, при котором нарушается обмен билирубина и холестерина в организме, впоследствии чего образуются камни в желчных протоках или (возможно) в самом органе.

Осложнения желчнокаменной болезни проявляются и могут отличаться в зависимости от сложности ситуации, особенностей организма, способа устранения признаков и первопричины. О том, с какими последствиями может столкнуться перенесший холелитиаз, какие симптомы и наиболее рациональное лечение в конкретных ситуациях, рассмотрим в данной статье.



Что же вызывает недуг и чего стоит ожидать?

Итак, если вы столкнулись с этим неприятным явлением, существует риск осложнений, которые перетекают хроническую форму.

Крайне важно вовремя обнаружить симптомы и назначить подходящие процедуры.

Иначе обострение и даже переход заболевания в хроническую форму неизбежны. Перечислим главные среди них, которые и вызываются именно холелитиазом.

Холецистит

Одна с особо частых сопутствующих проблем со здоровьем. При холецистите воспаляется непосредственно пузырь, что вызывает сильные колики. Вызваны болевые ощущения наличием внезапных препятствий в желчевыводящем тракте. Особенность его в том, что первоначально вызывается не инфекцией. Фактически, на данный момент первостепенная причина остается неустановленной. Однако в ходе накопления желчи развивается заражение.

Симптомы – постоянная боль в верхней правой части живота. Если вовремя не начать лечение, почти всегда это приводит к тому, что со временем человеку все больнее двигаться. Также повышается температура. Лечение зачастую происходит с использованием антибиотиков, хотя осуществляться вообще без них. Опять же, чем раньше человек обращается в клинику, тем больше шансов на быстрое и эффективное исцеление без применения сильнодействующих препаратов.



Холангит

Холангит представляет собой воспаление путей — одно с тех состояний, когда одновременно инфицируются плюс ко всему и внутрипеченочные пути. Далее инфекция затрагивает и саму печень. Как и с холециститом, заражение проходит через кишечные проходы уже после образования в них препятствия в виде затвердевших элементов.

Симптомы – повышенная температура и высокий уровень белых кровяных телец. В особенно тяжелой форме холангит может стать первопричиной сепсиса или абсцесса печени.

Флегмона

Флегмона частично блокирует подачу крови к пузырю. Под действием этого его стенки с течением времени отмирают. Это в свою очередь сильно ослабляет стенки, что в комплексе с инфекцией способно приводить к разрыву. Если вовремя не выполнить лечение, нарушения после разрыва крайне серьезные – заражение всей брюшной полости. Это в особо серьезных случаях. В главной мере разрыв и распространение локализируются рядом с органом. Такое явление называется ограниченной перфорацией.

Желтуха

Развитие желтухи спровоцировано переизбытком билирубина, который наблюдается при ЖК- болезни. Если его мало, цвет вещества желтый. Но при большом количестве становится коричнево-черным. Через его избыток кожа приобретает желтоватый оттенок. Плюс желтеют белки глаз. Это особо заметные симптомы. Как правило, возникают при особо длительном наличии препятствия в виде твердых тел разного диаметра.

Однако сама желтуха не всегда является следствием описываемой болезни. Может быть вызвана слишком быстрым разрушением красных клеток в крови, а позже печень теряет способность полноценно устранять билирубин. В некоторых случаях причиной появления желтухи становится повреждение печени.



Панкреатит

Воспаление поджелудочной железы, которое тоже способно стать следствием рассматриваемого заболевания. Ключевые источники – камни и алкоголизм. Первостепенная функция панкреатического протока – фильтрация пищеварительного сока. Затвердевшие элементы становятся препятствием на пути вещества и поток просто блокируется. Таким образом нарушается связь поджелудочной железы и желчного канала в организме.

Следствие – воспаление поджелудочной. Панкреатит, который спровоцирован камнями, в большинстве случаев имеет довольно умеренную форму, однако если лечение не выполняется, в итоге способен привести к еще более серьезным проблемам и даже смерти. Но до этой стадии панкреатит развивается крайне редко.

Сепсис

Когда бактерии (независимо от источника) попадают в состав крови и в дальнейшем распространяются по человеческому телу, развивается сепсис. Значительная часть бактерий остается в кровеносной системе, однако часть их вполне может попасть в ткани, где и происходит в дальнейшем проявление абсцесса (появляются гнойники, локализированные очаги заболевания). Сепсис – это в главной степени культивация заражения.

Симптомы – повышение температуры, увеличение числа белых телец в составе крови. Иногда наблюдается озноб и понижается артериальное давление.

Фистулы

Это сформированные пути, соединяющие между собой полые органы или нарывы с полыми органами, кожей. В нормальном состоянии здоровья фистулы отсутствуют, но образования становятся первостепенной первопричиной их формирования. При достаточном размере могут разрывать стенки в желчном пузыре, порой в канале. Это формирует тракт, по которому желчь перенаправляется к желудку, общему пути или к тонкой кишке.



Основной, особенно ярко выраженный признак, – диарея. Проблема в том, что самостоятельно некоторые диагностируют хворь неправильно и лечатся от диареи, в то время, покуда заболевание продолжает прогрессировать. В редких случаях желчь грозит просочиться в брюшную полость, что вызывает воспалительные процессы. Такое состояние называют желчным перитонитом.

Непроходимость в кишечнике

или заворот кишок. При непроходимости вы сталкиваетесь с появлением препятствий для потока пищи, которая уже переварена, а также жидкостей и газов в кишечнике. В момент, когда камни разрушают его стенки, далее постепенно продвигаются внутри тонкой кишки. Когда достигают илеоцекального клапана (самая тонкая часть в месте соединения с толстой кишкой), то закупоривают отверстие и создают непроходимость. Мельчайшие, правда, способны пройти сквозь клапан, зато более крупные скапливаются в этом месте, что и вызывает непроходимость. В итоге это реально способно вызвать развитие опухоли, воспаление в кишечнике и на соседних тканях.

Первое среди крайне опасных последствий, которое возникает в качестве холелитиаза. Проблема образования раковых опухолей в данном случае изучена мало, хотя есть четкая взаимосвязь между проявлениями и провоцирующими их факторами. Притом в некоторых случаях рак формируется даже без ранее описываемых признаков.

До конца не известно, предшествует ли появление камней раку. Все же статистически лишь у 1% пациентов с их наличием развивается рак в самом органе. И в это же время риск заболеть раком является главным стимулом удаления органа, если в нем формируются твердые элементы.

Самостоятельная диагностика ЖКБ. Как определить и что делать?

При ЖК-болезни и сопутствующих сложностях, связанных с ней, есть перечень наиболее часто встречающихся явлений. Своевременное лечение позволяет избежать критических рисков, поэтому рекомендуется при обнаружении перечисленных признаков обратиться к специалисту.



Оперативно реагируйте на следующее:

  • резкие боли в животе;
  • сильное временное или постоянное вздутие;
  • после приема пищи (жирной в главной мере) наблюдается боль в животе;
  • при нажиме на живот, появляются болевые ощущения;
  • стул приобретает светлый оттенок;
  • повышение температуры, которое сопровождается ознобом;
  • резко снижается аппетит;
  • тошнота вплоть до рвоты;
  • отдача боли в спину или правое плечо;
  • повышение потоотделения;
  • пожелтение белков глаз и кожи.

Зачастую все эти признаки наблюдаются сильнее всего после того, как человек примет жаренную или жирную пищу. В дальнейшем достаточно часто еда становится в некотором роде провоцирующим фактором. Если вовремя не среагировать на эти «тревожные маячки» и не обратиться к врачу, чтобы начать лечение, клиническая картина быстро ухудшается, а болезнь форсируется и переходит в более сложную форму.

Диагностика и причины ЖКБ и других болезней, вызванных ею

Для выявления и своевременного назначения процедур специалистами проводится УЗИ, а также МРТ, ФГС (после). Последние назначаются строго квалифицированным врачом при определенных показаниях. При наличии перечисленных выше явлений необходимо не оттягивать с обращением в больницу.

Так как первопричиной чаще всего становится переизбыток холестерина в составе желчи, именно это вещество вызывает основную часть последствий. Холестерин в больших количествах собирается и затвердевает, превращаясь в камень.

Самостоятельно организм бороться с такими образованиями не способен, поэтому с течением временем те увеличиваются в диаметре. Часто с этой проблемой сталкиваются люди с лишним весом, нарушением жирового обмена, а также пациенты преклонного возраста. Примечательно, что у женщин это наблюдается чаще и активнее, чем у мужчин. К сожалению, влияние гендерной принадлежности на данный момент четко не установлено.



Ключевые факторы, при которых повышается риск ЖКБ

Да, специалистами установлен перечень факторов, совокупность которых провоцирует образование затвердевшей желчи и вытекающих с этого недуга. Сюда в первую очередь относятся:

  • возраст выше сорока лет;
  • слишком строгие диеты, голодание, резкое снижение веса;
  • диабет;
  • женский пол;
  • наследственные особенности организма;
  • лишний вес и ожирение;
  • болезни печени;
  • беременность (снижение эвакуаторной способности);
  • употребление некоторых медикаментов и неправильное лечение других заболеваний.

Как снизить риск развития обострений

Некоторые факторы риска не могут быть нивелированы. Например, возраст и половая принадлежность. Но даже при этом есть несколько возможностей существенно снизить риск появления ЖКБ.

  1. перераспределение и нормирование дневного рациона;
  2. поддержание активного образа жизни, физические нагрузки;
  3. постепенная борьба с избыточным весом;
  4. активное поддержание нормального веса и тонуса.

Лечение ЖКБ и его последствий

Начало процедур должно выполняться исключительно после обращения к доктору за медицинской помощью. Для того, чтобы точнее диагностировать проблему, от пациента в большинстве ситуаций требуется сдать анализ крови, а также пройти ряд диагностических тестов. Если обнаружены соответствующие признаки, пациент госпитализируется. При особо сложной форме и сильных приступах иногда вначале проводятся внутривенные инфузии, используются обезболивающие препараты, спазмолитики. Кроме этого, в некоторых ситуациях назначается «нулевой» стул. То есть, голод. Чтобы предотвратить появление и развитие инфекции, назначаются антибиотики.

Порой, когда хворь проявляется повторно, пузырь удаляют хирургическим путем (холецистэктомия). На данный момент операция выполняется двумя методами:

  1. Открытая. Делается надрез брюшной стенки, через который происходит удаление.
  2. Лапароскопическая. Пузырь удаляется через 1-4 разреза меньшего размера (до 1 см).

Лапароскопия – оптимальное решение

Сегодня более активно используется второй метод как действительно более щадящий для лечащегося, а восстановление после операции происходит значительно быстрее. Тут стоит помнить, что сам пузырь – это не жизненно важный орган. Соответственно, человек без него может жить полноценной жизнью без каких-либо строгих ограничений.



Сегодня именно лапароскопия стала «золотым стандартом» борьбы с ЖКБ. Большинство пациентов предпочитает именно ее. Эксперты среди врачей также склоняются к данной операции. Но в любой из ситуаций необходимо помнить, что чем раньше вы обращаетесь к специалисту, тем эффективнее будет происходить устранение первоисточника проблемы и исходящих из нее следствий. Возможно, удастся обойтись и без хирургического вмешательства. При обнаружении у себя или близких даже единого возможного проявления, не занимайтесь самолечением, не оттягивайте поход к доктору. Это грозит стать причиной значительных нарушений работы организма и даже смерти. Берегите себя!

Источник: http://otgastrita.ru/zhelchnyi_puzyr/zhelchnokamennaya-bolezn-oslozhneniya.html

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Поскольку медицинская практика показала, что другие способы лечения желчнокаменной болезни не эффективны, требуется оперативное вмешательство. Может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь – заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре. Желчнокаменная болезнь опасна развитием тяжелых осложнений, имеющих высокую вероятность летального исхода.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются: пожилой и старческий возраст, прием медикаментов, вмешивающихся в обмен холестерина и билирубина (фибраты, эстрогены в менопаузу, цефтриаксон, окреотид), генетические факторы (желчнокаменная болезнь у матери), нарушения питания (ожирение, резкое похудание, голодание, повышенный уровень холестерина и высокоплотных липопротеидов крови, гипертриглицеринемия), множественные беременности, обменные заболевания (сахарный диабет, ферментопатии, метаболический синдром), заболевания органов желудочно-кишечного тракта (болезнь Крона, дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желчного протока, инфекция желчевыводящих путей), постоперационные состояния (после резекции желудка, стволовой вагоэктомии).



Желчекаменная болезнь намного чаще развивается у женщин.

Причины образования камней

В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной.

Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов:

  • при ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов;
  • при снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов);
  • при снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать;
  • при застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу).

Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.



Виды жёлчных камней

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%).

Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Классификация желчнокаменной болезни

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии:

  • начальная физико-химическая стадия (докаменная, характеризуется изменениями в составе желчи) клинически не проявляется, выявить можно при биохимическом анализе состава желчи;
  • стадия формирования камней (латентное камненосительство) также протекает бессимптомно, но при инструментальных методах диагностики возможно обнаружение конкрементов в желчном пузыре;
  • стадия клинических проявлений характеризуется развитием острого или хронического калькулезного холецистита.

Иногда выделяют четвертую стадию – развития осложнений.

Клинические проявления ЖКБ

Симптоматика желчнокаменной болезни проявляется в зависимости от локализации камней и их размеров. В зависимости от выраженности воспалительных процессов и наличия функциональных расстройств изменяется выраженность признаков и течение заболевания.



Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо. Иногда иррадиация в область сердца может вызвать стенокардию.

Боль чаще всего возникает после употребления острых, пряных, жареных, жирных продуктов, алкоголя, стресса, тяжелой физической нагрузки, продолжительной работы в наклонном положении. Причины развития болевого синдрома – спазм мускулатуры желчного пузыря и протоков как рефлекторный ответ на раздражение стенки конкрементами и в результате перерастяжения пузыря избытком желчи при наличии обтурации в желчевыводящих путях. Глобальный холестаз при закупорке желчного протока: расширяются желчные протоки печени, увеличивая орган в объеме, что отзывается болевой реакцией перерастянутой капсулы. Такая боль имеет постоянный тупой характер, часто сопровождается ощущением тяжести в правом подреберье.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой.

В зависимости от выраженности интоксикации наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

Диагностика желчнокаменной болезни

При выявлении симптоматики печеночной колики пациента направляют на консультацию гастроэнтеролога. Физикальное обследование больного выявляет характерные для присутствия конкрементов в желчном пузыре симптомы: Захарьина, Ортнера, Мерфи. Также определяется болезненность кожи и напряжение мышц брюшной стенки в области проекции желчного пузыря. На коже отмечают ксантемы, при обтурационной желтухе характерный желто-коричневатый цвет кожи и склер.

Общий анализ крови в период клинического обострения показывает признаки неспецифического воспаления – лейкоцитоз и умеренное повышение СОЭ. Биохимическое исследование крови позволяет выявить гиперхолестеринемию и гипербилирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы. При холецистографии желчный пузырь увеличен, имеет известковые включения в стенках, хорошо видны наличествующие внутри камни с известью.



Максимально информативным и самым широко применяемым методом исследования желчного пузыря на предмет желчекаменной болезни является УЗИ брюшной полости. Оно точно показывает наличие эхонепроницаемых образований – камней, патологические деформации стенок пузыря, изменения его моторики. На УЗИ хорошо видно наличие признаков холецистита.

Также визуализировать желчный пузырь и протоки позволяет и МРТ и КТ желчевыводящих путей. Информативны в плане выявления нарушений циркулирования желчи сцинтиграфия билиарной системы и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Осложнения желчнокаменной болезни

Наиболее частым осложнением ЖКБ является воспаление желчного пузыря (острое и хроническое) и обтурация желчевыводящих путей конкрементом. Закупорка просвета желчных путей в поджелудочной железе может вызвать острый билиарный панкреатит. Также частым осложнением желчнокаменной болезни является воспаление желчевыводящих протоков – холангит.

Лечение желчнокаменной болезни

Выявление присутствия камней в желчном пузыре без наличия осложнение желчнокаменной болезни, как правило, не требует специфического лечения – прибегают к так называемой выжидательной тактике. Если развивается острый или хронический калькулезный холецистит, показано удаление желчного пузыря, как источника камнеобразования. Оперативное вмешательство (холецистотомия) полостное или лапароскопическое в зависимости от состояния организма, патологических изменений в стенках пузыря и окружающих тканях, размеров конкрементов. Холецистэктомия из минидоступа всегда может быть переведена в открытую полостную операцию в случае технической необходимости.

Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.



Прогноз и профилактика при ЖКБ

Профилактика желчекаменной болезни заключается в избегании факторов, способствующих повышенной холестеринемии и билирубинемии, застою желчи. Сбалансированное питание, нормализация массы тела, активный образ жизни с регулярными физическими нагрузками позволяют избежать обменных нарушений, а своевременное выявления и лечение патологий билиарной системы (дискинезий, обтураций, воспалительных заболеваний) позволяет снизить вероятность стаза желчи и выпадения осадка в желчном пузыре. Особое внимание обмену холестерина и состоянию желчевыводящей системы необходимо уделять лицам, имеющим генетическую предрасположенность к камнеобразованию.

При наличии камней в желчном пузыре профилактикой приступов желчных колик будет соблюдение строгой диеты (исключение из рациона жирных, жареных продуктов, сдобы, кондитерских кремов, сладостей, алкоголя, газированных напитков и т. д.), нормализация массы тела, употребление достаточного количества жидкости. Для снижения вероятности движения конкрементов из желчного пузыря по протокам не рекомендована работа, связанная с продолжительным нахождением в наклонном положении.

Прогноз развития желчнокаменной болезни напрямую зависит от скорости образования камней, их величины и подвижности. В подавляющем количестве случаев присутствие камней в желчном пузыре ведет к развитию осложнений. При успешном хирургическом удалении желчного пузыря – излечение без выраженных последствий для качества жизни пациентов.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/cholelithiasis

Осложнения ЖКБ.

При желчнокаменной болезни довольно часто развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства: обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с возникновением желтухи, закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита, прогрессирующая печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы. На фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря.



Принципы лечения ЖКБ.

Консервативное лечение проводится препаратами, содержащими урсодезоксихолиевую кислоту. Это химическое вещество, является одним из естественных компонентов нашей желчи. При снижении ее концентрации, повышается «литогенность» желчи, т.е. склонность к выпадению кристаллов холестерина и образованию камней. Добавление урсодезоксихолевой кислоты извне (в виде лекарства) снижает синтез холестерина в печени и, за счет образования комплексов с кристаллами холестерина, создает условия для обратного развития («растворения») уже существующих холестериновых камней. Однако процесс этот не быстрый; длительность лечения домесяцев. Показания к «растворению камней»: наличие единичных камней не более 10 мм + хорошая сократительная функция желчного пузыря. Таким образом, медикаментозное лечение может быть рекомендовано только больным с мелкими (менее 1 см) камнями и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых проведение хирургического лечения связано с высоким риском для жизни.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена—Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят:

* операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

* значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности — послеоперационных вентральных грыж;

* существенный косметический дефект;

* длительный период послеоперационной реабилитации.

Хирургия малых доступов

К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

* малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

* быстрая посленаркозная реабилитация больных;

* значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

* меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

* сокращение периода восстановления трудоспособности;

* хороший косметический эффект;

* снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

* меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

* снижение риска послеоперационного спайкообразования.

В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Кровотечения при выполнении холецистэктомии возникают при повреждении пузырной артерии или из ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях неадекватной экспозиии.

Повреждения полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.

Повреждение внепеченочных желчных протоков — существует достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП.

Условно все причины осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках можно подразделить на три группы:

1) опасная анатомия — разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖП;

2) опасные патологические изменения — острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;

3) опасное оперирование — неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. Как только при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) выявлен холедохолитиаз, исследование перестает быть диагностическим, оно становится лечебным за счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литотрипсии, литоэкстракции.

* Мелкие камни могут быть удалены без повреждения БДС.

* В большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут.

* Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч.

* Камни более 2 см в диаметре обычно требуют выполнения литотрипсии или химического растворения (холестериновые камни).

* При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.

Осложнения ЭПСТ возникают в 10% случаев:

* дуоденальная перфорация — 1%;

* перфорация ОЖП — менее 1%;

* обычные осложнения эндоскопии связанные с верхними отделами ЖКТ — 2%;

Процедура противопоказана больным коагулопатиями.

Лапароскопическое лечение холедохолитиаза, несмотря на неплохие результаты, технически сложно, выполнимо не во всех ситуациях, кроме того, оно остается дорогостоящим и доступным не всем стационарам.

Альтернативой лапароскопическому, с сохранением всех достоинств малоинвазивных операций, служат операции из минидоступа, которые позволяют выполнить весь объем диагностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе.

Вместе с тем основным методом («золотым стандартом») при холедохолитиазе все же остается традиционное вмешательство.

Его отрицательные стороны:

* более выраженный болевой синдром;

* более длительный период восстановления;

* более высокий процент осложнений.

Интраоперационно может быть выполнена:

* литотрипсия (лазерная или электрогидравлическая);

* антеградная ЭПСТ — эффективность%;

* при неэффективности этих процедур может быть выполнена баллонная дилатация сфинктера Одди, при этом риск развития панкреатита составляет 3%, а эффективность при доступе через пузырный проток%.

Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из его просвета и завершается наружным (Т-образное дренирование ОЖП) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определенных ситуациях операцию можно завершить первичным швом ОЖП.

До 30% больных, которым выполнили холедохотомию, нуждаются в внутреннем дренировании. Диаметр холедоходуодено- или холедохоеюноанастамоза не должен превышать 2,5 см.

Своевременная операция, основанная на применении минимально инвазивных технологий, про-веденная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.

Источник: http://vuzlit.ru/855342/oslozhneniya

/ Хирургическое лечение ЖКБ

кафедра факультетской хирургии

тема заняти: «Хирургическое лечение

и ее осложнений»

д.м.н., профессор В.А. Ситников

Утверждено на заседании КФХ

Студенты должны приходить на занятие, изучив материалы лекции и рекомендуемую литературу по этой теме.

Перед занятием проводиться входной тестовый контроль.

Далее проводится разбор теоретических вопросов темы. Анатомия печени и желчевыводящих путей. Этиопатогенез ЖКБ. Классификация ЖКБ по Ю.М.Федорову (1984г.). Клиника и диагностика острого и хронического холецистита, холелитиаза. Рентгенологическое, УЗИ и компьютерная томография в диагностике ЖКБ и ее осложнений. Тактика хирурга при остром холецистите, механической желтухе, гнойном холангите. Методы хирургического лечения острого и хронического холецистита. Показания и техника дренирования холедоха и наложения билиодигестивных анастомозов. Консервативные методы лечения и профилактики ЖКБ.

Далее проводиться клинический разбор 2-3 тематических больных, демонстрация в операционной лапороскопической холецистэктомии.

В Заключение занятия студенты решают ситуационные задачи по теме, и проводится разбор рентгенограмм с обсуждением ответов.

Хирургическое лечение желчнокаменной

болезни и ее осложнений.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Определение, понятия. Этнология и патогенез ЖКБ. Возрастающая частота заболевания в неотложной хирургии. Социальная значимость ЖКБ в современном здравоохранении.

Классификация ЖКБ (по Дедереру 1984г.)

Болевая хроническая форма.

Желчные колики, хронически рецидивирующая форма.

Прочие формы (под маской других заболеваний).

Клиническая картина печеночной колики и острого холецистита.

Классификация ЖКБ по А.А. Ильченко (2002)

1 стадия – начальная или предкаменная:

А. Густая неоднородная желчь;

Б. Формирование билиарного сладжа (микролиты, замазкообразная желчь и их сочетание).

2 стадия – формирование желчных камней:

А. По локализации (желчный пузырь, холедох, печеночные протоки);

Б. По количеству конкрементов (одиночные, множественные);

В. По составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

Г. По клиническому течению:

а) латентное течение;

б) с наличием клинических симптомов;

Болевая форма с типичными желчными коликами;

Под маской других заболеваний.

3 стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит;

4 стадия- осложнения.

В 70-80%-«немые желчные камни».

Но могут быть неприятные ощущения в правом подреберье (тупая боль, чувство тяжести, распирания после еды), при работе в наклон, при движении, при тряской езде.

Боли иррадиируют в правое плечо, челюсть, шею, лопатку, область сердца, в спину и поясницу справа. Может быть отрыжка, горечь во рту, запоры, головные боли, раздражительность. Могут быть приступы печеночной или желчной колики с предшествующей тошнотой, рвотой. Приступы чаще ночью, через 3-4 часа после вечерней еды.

Боли сильные, режущие, раздирающие. Беспокойное поведение больных. Боли длятся от нескольких минут до 1-2 дней.

Об-но: ксантоматозные бляшки (холестериновые) на верхних веках и других участках тела. Повышенное питание. Может быть желтушность склер, кожи.

Живот вздут, умеренно напряжен, болезнен при пальпации. Болезнен край печени Положительные симптомы Кера, Лепене, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Гиперэстезия в точках Захарьина – Геда (плечо, лопатка, паравертебральная зона). Брадикардия, нарушение ритма, стенокардия.

Провоцируют приступы – неумеренная еда (жирная острая пища, пиво, спиртные напитки, тяжелая физическая работа, эмоциональные переживания)

Правило 5F – Female (женщина)

Лабораторные методы исследования.

Дуоденальное зондирование (пузырная, протоковая желчь)

Микроскопия желчи- кристаллы холестерина желчные кислоты, билирубинат кальция- в порции В и С, фосфолипиды. Литогенность желчи определяется соотношением этих компонентов (Х, Ж.К, Ф.Л).

В норме пузырная желчь (РН- 6,5-7,5), печеночная желчь (РН- 7,5-8,5), при воспалительных процессах пузырная желчь становится кислой (РН- 4,5-3,5).

Хроматическое дуоденальное зондирование.

УЗИ в 90-95% подтверждает наличие камней в желчевыводящих путях.

При УЗИ можно выявить взвесь мелких частиц (сладж), вызывающих низкоамплитудное эхо, но без акустической тени от камней.

1. Пероральная холецистэктомия (билитраст, йодогност, холевид).

2. Внутривенная холеграфия (билигност, билиграфин, адипиадон, биливистан, холеграфин).

контрастируется желчный пузырь черезминут после введения.

3. Инфузионно- капельная холеграфия: контраст в дозе 09 мл/кг веса в 200мл 50% раствора глюкозы в течении 20 минут вводиться внутривенно. Применяется при неэффективности в/в и энтеральной холеграфии и снижении функции печени.

1. ЭРПХТ- показания, лечебные и диагностические возможности.

2. Лапароскопическая холецистохолангиография – показания, диагностичес-кие и лечебные возможности.

Дифференциальная диагностика ЖКБ.

1. Острый холецистит.

2. Опухоли желчного пузыря и желчных путей.

3. Острый панкреатит.

4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.

5. Нефролитиаз с мочеточниковыми камнями, острый пиелонефрит.

6. Острая кишечная непроходимость.

7. Рак головки pancreas и фатерова соска.

8. Паразитарные заболевания желчных и печени.

9. Цирроз печени, острый и хронический гепатит.

10. Первичный склерозирующий холангит.

Осложнения ЖКБ

1. Острый калькулезный и некалькулезный (катаральный, флегмозный, гангренозный), осложненный – перфорированный, окклюзионный, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, околопузырный инфильтрат, подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс, желчный перитонит.

2. Острый холецисто-панкреатит.

3. Механическая желтуха (холедохолитиаз стриктуры холедоха).

5. Острая печеночная недостаточность.

1. Лечение острого холецистита и желчной колики.

Консервативное лечение: голод, холод, спазмолитические, обезболивающие средства, литические смеси, новокаиновые блокады.

Показания к операции: экстренная холецистэктомия, холецистостомия, отсроченная операция, операция в холодном периоде.

Консервативные способы лечения ЖКБ

1. Пероральная литолитическая тарпия.

Методика (хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан).

А) сохраненная или мало измененная концетрационная и сократительная функция желчного пузыря с открытым пузырным протоком;

Б) холестериновые камни без обызвествления (рентгенонегативные камни):

В) маленькие взвешенные камни диаметром до 10 мм, желательно менее 5 мм. Желчный пузырь наполнен камнями на половину или менее;

Д) отсутствие противопоказаний (острый и подострый холецистит, холангит, хронический гепатит, цирроз печени, язвы желудочно-кишечного тракта, заболевания, требующие применения глюкокортикоидов, эстрогенов, холестирамина, нерастворимых антацидов).

2. Экстрокопоральная ударно-волновая литотрипсия.

Дробление камней фокусированной ударной волной.

А) холестериновые камни диаметром до 3 см и не более 3 штук без кальцификации их;

Б) достаточная сократимость желчного пузыря;

В) N параметры свертываемости крови.

Противопоказания: беременность и геморрагический диатез.

Хирургическое лечение ЖКБ

1. Лапароскоическая холецистэктомия.

2. Холецистэктомия из мини доступа.

3. Лапаротомия, холецистэктомия, холецистостомия (показания, техника).

Холецистэктомия от шейки, от дна, комбинированная, по Прибраму.

Операции наружного дренирования магистральных желчных путей: по Вишневскому, Хостеру-Пиковскому, по Керу.

(показания, техника выполнения, холецистохоледоходуоденоанастомозы, гепатикоеюно-анастомозы, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия).

Папиллотомия, назобилиарное дренирование холедоха.

Операционные и послеоперационные осложнения при операциях на желчных путях.

7. Темы для внеаудиторной работы студентов.

Методы инструментальной диагностики ЖКБ (УЗИ, КТ, ФГС, ЭРХПГ)

Тактика хирурга при остром холецистите при механической желтухе, гнойном холангите.

Показания к лапароскопической холецистэктомии и из минидоступа

Профилактика ЖКБ и методы консервативной терапии.

1. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. М.И. Кузина. М., 1995.

2. Хирургические болезни. Учебник для медвузов под ред. Б.В. Петровского. М., 1980.

3. Частная хирурги. Учебник для медвузов под ред. Ю.Л. Шевченко. Т. I и II. С.-Петербург, 2000.

4. Желчнокаменная болезнь. Я.И. Вахрушева. Ижевск, 2006.

5. Желчнокаменная болезнь. Ю.М. Дедер. М., 1984.

6. Нертложная абдоминальная хирургия. Справочное пособие для врачей под ред. Грипберга М. Триада-Х, 2000.

Источник: http://studfiles.net/preview//