Паразитарные поражения печени

Posted by

Паразитарные заболевания печени



Паразитарные заболевания печени – группа разнородных болезней, вызываемых паразитами и гельминтами. Самые распространенные паразитозы печени: аскаридоз, эхинококкоз, амебиаз, описторхоз и др.

Оглавление:

К общим симптомам относят истощение, дистрофические изменения кожи и волос, повышенную утомляемость, нарушения сна, неприятный запах изо рта. В диагностике используют дуоденальное зондирование, исследование дуоденального содержимого, анализ кала на яйца гельминтов, УЗИ, КТ, сцинтиграфию печени. Лечение консервативное, заключающееся в назначении антипаразитарного препарата (специфического либо широкого спектра действия), либо оперативное.

Паразитарные заболевания печени

Паразитарные заболевания печени вызываются протозоозами и глистными инвазиями. Всемирная организация здравоохранения считает, что не менее 25% населения Земли заражено теми или иными паразитами. Паразитозы и гельминтозы занимают четвертое место среди заболеваний, приносящих наибольший вред здоровью человека. На данный момент не существует исследований, которые бы отражали истинную заболеваемость паразитарными болезнями и гельминтозами в России. По мнению экспертов в области инфекционных заболеваний и гастроэнтерологии, паразитарные инвазии могут быть выявлены не менее чем у двадцати миллионов россиян. Учитывая тот факт, что паразиты и глисты могут персистировать в организме долгие годы, заболевание нередко накладывает отпечаток на всю жизнь: вызывает задержку роста и развития в детском возрасте, ухудшает умственные способности школьников, провоцирует снижение работоспособности и активности взрослого населения.

Причины паразитарных заболеваний печени

Все паразитарные заболевания печени возникают либо при протозойном инфицировании, либо в результате глистной инвазии. Поражение печени в этой ситуации выступает одним из проявлений генерализованной инфекции. Среди протозойных инфекций печень чаще всего поражается при токсоплазмозе, амебиазе, лейшманиозе, малярии. Гельминтозы представлены нематодозами, цестодозами, трематодозами. Нематодозы вызываются круглыми червями (аскаридоз, стронгилоидоз, токсокароз, трихинеллез); трематодозы – сосальщиками (фасциолез, клонорхоз, описторхоз); цестодозы – ленточными глистами (альвеококкоз, эхинококкоз).

Разнообразие клинических проявлений паразитарных заболеваний печени обусловлены не только видом паразита либо гельминта, но и их жизненным циклом, местом внедрения в организм, локализацией различных жизненных форм, реакцией иммунитета на возбудителя.



Сосальщики обычно локализуются в желчевыводящих протоках, желчном пузыре. Присосками сосальщиков повреждается эпителий протоков, в которых образуются кисты, воспалительная реакция, формируется холангит и холестаз. При фасциолезе личинки с током крови проникают в ткань печени, затем мигрируют в желчевыводящие пути и там превращаются в половозрелого паразита. В дальнейшем гельминты повреждают ткань печени, формируя микроскопические гнойники в паренхиме и желчных ходах. Схожий патогенез заболевания имеет и аскаридоз.

При эхинококкозе и амебиазе в печени формируются объемные образования. Шистосомозы приводят к фиброзированию паренхимы печени. Заражение малярийным плазмодием, трипаносомами, шистосомами приводит к значительному увеличению размеров печени, воспалительному процессу, печеночной недостаточности.

Главную роль в поражении печеночной паренхимы играют патологические иммунные реакции. Паразиты и гельминты выделяют антигены, которые провоцируют избыточные иммунные реакции, приводящие к значительному поражению клеток и микрососудов печени. Личинки и взрослые особи глистов, находящиеся в ткани печени, выделяют ряд ферментов, повреждающих гепатоциты и стимулирующих синтез фибрина. Хроническое персистирование паразитов рано или поздно приводит к фиброзированию печени, хронической печеночной недостаточности. Ниже рассмотрены основные виды паразитарных заболеваний печени, встречающиеся в России.

Виды паразитарных заболеваний печени

Эхинококкоз печени

Эхинококкоз занимает ведущее место среди всех паразитарных заболеваний печени. В подавляющем большинстве случаев поражается правая половина печени, практически у половины пациентов эхинококковых кист несколько. У людей эхинококкоз печени может быть гидатидным (личиночная стадия, кистозная форма, человек является промежуточным хозяином) и альвеококковым. Основным хозяином являются псовые, в организме которых эхинококк созревает, а его терминальные членики с огромным количеством яиц попадают в окружающую среду, вызывая заражение человека фекально-оральным либо контактным путем. Попадая в желудок, оболочка яиц растворяется и гельминты проникают через стенку желудка или кишечника в кровь. С током крови возбудители мигрируют в печень, а затем и в другие органы, формируя в них кисты (изначально – около 1 мм диаметром). Эхинококковая киста печени имеет две оболочки, внутренняя продуцирует жидкую составляющую кисты, образует дочерние пузыри. Наружная оболочка может кальцифицироваться, содержимое ее может нагнаиваться. Кисты огромных размеров сдавливают паренхиму печени и сосуды, желчевыводящие пути.

Гидатидный эхинококкоз. В первые годы после заражения эхинококкоз может никак не проявляться. Первые клинические проявления обычно возникают по достижению кистой больших размеров – боли в правом боку, тошнота и рвота, слабость, исхудание, хроническая диарея, аллергические высыпания на коже, ломкость волос. Размеры печени увеличиваются, при поверхностном расположении кисты ее можно даже пропальпировать. Желтуха развивается только при сдавлении кистой протоков печени. Возможен прорыв кистозного образования в брюшную или грудную полость, сопровождающийся сильной болью, анафилактическим шоком (реакция на всасывание содержимого кисты). Нагнаивание содержимого кисты сопровождается болезненностью печени, лихорадкой, ухудшением общего состояния.



Диагностика эхинококкоза включает сбор анамнеза (контакт с собакой), пальпацию печени и выявление эхинококковой кисты. Специфическим методом диагностики является реакция Казони (положительна в 85% случаев), латекс-агглютинации (90%). Визуализировать паразита помогут УЗИ печени и желчного пузыря, ангиография чревного ствола, МРТ печени и желчевыводящих путей, статическая сцинтиграфия печени, диагностическая лапароскопия.

Лечение только оперативное. Производится иссечение эхинококковых кист печени, предварительно в кисту вводят формалин и отсасывают ее содержимое. Полость кисты ушивают наглухо. В последующем может сформироваться непаразитарная киста, гнойник. При маленьких размерах и краевом положении кисты возможна резекция печени вместе с кистой.

Альвеолярный эхинококкоз. Является более редкой формой паразитарного заболевания печени, вызываемого эхинококком. Возбудитель альвеококкоза отличается своей личиночной стадией. Заражение происходит при обработке шкур основного хозяина (лисы и др.), употреблении зараженных продуктов. Особенностью альвеококкоза является образование множества мелких кист, которые инфильтрируют паренхиму печени, плотно прилегая друг к другу и образуя опухолевидный узел в ткани печени. Пузырьки паразита способны прорастать в паренхиму печени, сосуды, желчные пути, соседние органы. В центре очага альвеококкоза формируется некроз, в дальнейшем альвеококковый очаг может обызвествляться. Дифференцировать заболевание следует с раком печени, циррозом печени.

Клиническая картина альвеококкоза сходна с гидатидной формой заболевания, однако имеет большую частоту механической желтухи. Лечение альвеококкоза печени имеет определенные особенности. Проведение операции затруднено инфильтративным ростом паразитов, прорастанием сосудов, желчных путей, круглой связки печени. Обычно операция назначается при значительном поражении печени, нагноении и прорыве кист. Чаще всего производится частичная резекция печени, оставшиеся кисты обрабатываются химиопрепаратами или формалином, подвергаются криодеструкции.

Аскаридоз печени и желчных путей

На сегодняшний день аскаридоз печени встречается достаточно редко. Человек заражается при употреблении в пищу зараженных яйцами аскарид продуктов. Попадая в кишечник, возбудители через кишечную стенку проникают в кровеносное русло, с током крови попадают в печень. В печени из-за персистирования паразитов формируются некрозы, микроабсцессы. В дальнейшем возбудители могут мигрировать по организму, попадая в другие органы и системы, а в кишечнике превращаясь в половозрелые формы.

Основными проявлениями аскаридоза являются холангиты, холестаз, абсцессы печени. Специфических симптомов аскаридоза не существует. Диагноз аскаридоза печени устанавливается на основании обнаружения аскарид и их яиц в рвотных массах, кале; также возможна визуализация гельминтов при УЗИ, КТ печени.



Лечение аскаридоза желчевыводящих путей только хирургическое. Применение противоаскаридозных средств при закупорке желчных путей противопоказано, так как приводит к кратковременной активизации паразитов и их дальнейшему проникновению в желчные пути и паренхиму печени. Для уточнения степени поражения протоков во время операции проводят РХПГ. Для профилактики персистирования аскаридоза, образования конкрементов желательно провести холецистэктомию. В послеоперационном периоде по дренажам вводят антиаскаридозные препараты для уничтожения оставшихся гельминтов.

Описторхоз печени

Данное паразитарное заболевание печени встречается достаточно редко, заражение человека происходит через сырую рыбу, зараженные водоемы. Размножение гельминта в желчных путях приводит к их расширению. Ткань печени становится очень плотной, расширенные внутрипеченочные протоки видны сквозь капсулу печени. Персистирование инвазии приводит к утолщению стенок желчных путей, формированию грубых рубцовых изменений вокруг них, которые напоминают цирроз печени, часто приводят к перфорации желчных протоков и перитониту. Закупорка желчных ходов благоприятствует застою и воспалительным изменениям в них. У пациентов с описторхозом часто в будущем развивает рак печени.

Описторхоз, как и другие паразитарные заболевания печени, не имеет специфической клиники. Частыми проявлениями являются увеличение и уплотнение печени, боли в правом подреберье, жидкий стул. В случае присоединения инфекции пациента беспокоят лихорадка, озноб, липкий пот.

Диагноз ставится на основании выявления особей и яиц гельминтов в кале и дуоденальном соке, полученном при зондировании. Лечение описторхоза печени хирургическое, заключается в дренировании протоков, введении антипаразитарных препаратов в дренажи.

Амебиаз печени

Заболевание часто встречается в тропических странах. Характеризуется преимущественным поражением толстого кишечника, диссеминацией возбудителя в паренхиматозные органы. Цисты амеб попадают в организм человека с зараженной водой, фруктами и овощами, зеленью.



Амебы вызывают образование язв в кишечнике, через которые возбудители попадают в кровоток, а затем в печень, приводя к формированию абсцессов печени примерно в 10% случаев. Особенность амебных абсцессов в том, что они не имеют капсулы, содержат в себе расплавленные ткани, кофейного цвета гной. Состояние пациентов обычно очень тяжелое, печень увеличена и болезненна. Кожные покровы иктерично-серые, сухие.

В диагностике абсцесса печени используют УЗИ гепатобилиарной системы, сцинтиграфию печени, КТ, пункционную биопсию печени (с целью выявления амеб). Лечение амебиаза обычно комплексное: антиамебные, антибактериальные и дезинтоксикационные препараты. Хирургическое лечение проводится при неэффективности консервативных мероприятий, возникновении осложнений.

Прогноз и профилактика паразитарных заболеваний печени

Прогноз при паразитарных заболеваниях печени зависит от многих факторов: длительности паразитарной инвазии, обширности поражения печени, наличия осложнений. При длительном течении паразитарного поражения печени с формированием фиброза, развитием печеночной недостаточности прогноз неблагоприятный.

Профилактика всех паразитарных заболеваний печени заключается в соблюдении правил личной гигиены (мыть руки после контакта с животными, пить только кипяченую воду, тщательно мыть овощи и фрукты перед употреблением в пищу, проводить термическую обработку мяса и рыбы), контроле за состоянием водоемов, из которых производится забор питьевой воды.

Источник: http://illnessnews.ru/parazitarnye-zabolevaniia-pecheni/



Паразитарные заболевания печени: симптомы, течение, лечение

Эхинококкоз – один из самых широко распространённых по всему миру зоонозов. ВОЗ поставила задачу разработки стратегии, которая позволит контролировать заболевание. Наиболее часто встречается в Центральной и Южной Америке, Северной Африке, Азиатском и Средиземноморском регионах среди населения, занятого в животноводстве, особенно там, где жизнь домашних животных и людей тесно связана. Альвеококкоз встречается только в Северном полушарии, наиболее подвержен риску контингент, контактирующий с дикими животными (например, обработка шкурок) В природных очагах. Для РФ областями, неблагополучными по гельминтозам, являются, прежде всего, регионы Сибири и Дальнего Востока. Заболеваемость описторхозом неравномерна: 2/3 мирового ареала приходится на территорию РФ. Самым обширным и интенсивным очагом описторхоза является Обь-Иртышский регион, включающий 15 краёв и областей России и Казахстана. Наибольшее распространение описторхоз имеет в ХМАО-Югре (поражённость населения 85-95%), следующий по величине – очаг в бассейне Днепра и его притоков. Из-за миграции населения в последнее время часто типичные природноочаговые заболевания регистрируется вне эпидемических очагов.

В практике российских хирургов наибольшее значение имеют эхинококкоз и описторхоз.

Эхинококкоз

Известно 4 возбудителя эхинококкоза:

echinococcus granulosus – эхинококкоз цистный (гидатидозный или однокамерный);

echinococcus multilocularis – альвеококкоз, альвеолярный эхинококкоз;

е. oligarthrus – редко встречаемые варианты.

Эхинококкоз – хронически протекаемое паразитарное заболевание человека и животных, развиваемое в результате проникновения в организм и развития в нём личиночной (ларвальной) стадии ленточного червя Е. granulosus.

Этиология

Половозрелые черви Е. granulosus паразитируют в кишечнике плотоядных рода Canidae (окончательный хозяин) – шакалов, волков, лис, но наибольшее эпидемиологическое значение имеет контакт людей с заражёнными домашними собаками. Червь длиной 2-7 мм состоит из головки (сколекса) с четырьмя присосками и крючьями и 3-4 члеников (проглотид). Последний из них содержит матку с яйцами паразита. Яйца эхинококков, имеющие плотную хитиновую оболочку, выделяются в окружающую среду, поедаются свиньями, овцами, коровами, верблюдами (промежуточный хозяин), где развивается личиночная стадия паразита (лавроциста) – кистозная. Далее окончательный хозяин поедает поражённые органы промежуточного хозяина. Человек заражается случайно при поедании яиц паразита и является биологическим тупиком для паразита. под влиянием желудочного сока хитиновая оболочка яйца растворяется, личинка внедряется в стенку желудка или кишки, таким образом, попадает в кровоток и далее в капилляры печени, где в 80% задерживается и начинает развиваться. Сначала формируется пузыревидная личинка – циста, по мере созревания в кисте развиваются оболочки, выводковые капсулы, сколексы и ацефалоцисты. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в печени (70-80%), лёгких (20%) и реже в головном мозге, селезёнке, почке, костях и спорадически в других органах.

Основные черты патологии

Пузырь эхинококка заполнен прозрачной жидкостью со сколексами различной степени зрелости и имеет трёхслойную стенку. Внутренняя стенка материнского пузыря (герминативная, зародышевая оболочка) имеет ростковый слой, далее он покрыт хитиновой оболочкой (белого цвета). Снаружи пузырь покрыт фиброзной капсулой — результат попытки хозяина отграничиться от эхинококка. Рост паразитарной кисты происходит аппозиционно – раздвигая ткани. Внутрь пузыря отпочковываются дочерние пузыри и сколексы (головки паразита). 1 л жидкости пузыря содержит до 2-3 см 3 эхинококкового «песка», содержащего до 1 млн сколексов. Ацефалоцисты – стерильный эхинококковый пузырь без выводковых капсул и сколексов. В поражённом органе может развиваться одна киста – солитарное поражение, или несколько – множественный эхинококкоз.

Классификация

В мире для сравнения результатов и стандартизации методов лечения наиболее часто используют классификацию эхинококкоза, основанную на ультразвуковой картине, которая учитывает активность процесса. Она утверждена рабочей группой ВОЗ по эхинококкозу (World Health Organization-Informal Working Groupon Echinococcosis) В 2001 Г.


Поскольку развитие эхинококковой кисты происходит медленно, в течение десятков лет от начального размера в несколько миллиметров до кисты, содержащей несколько литров жидкости, то выделяют раннюю (бессимптомную), неосложнённую и осложнённую стадии.

На ранней стадии киста, как правило, не оказывает существенного давления на окружающие органы, и её чаще всего выявляют случайно во время профилактического УЗИ.

На неосложнённой стадии эхинококкоза печени из-за её увеличения за счёт растущей кисты появляется чувство тяжести в правом боку, боли в этой зоне и эпигастрии. При преимущественной локализации в правой доле – боли напоминают холецистит, в случае локализации в левой доле чаще возникают жалобы на тошноту и тяжесть в эпигастрии. При больших размерах кисты и локализации в передних и поверхностных отделах печени могут пальпироваться увеличенная печень или сферические образования с гладкой поверхностью. Длительность второго периода может быть несколько лет, а прогрессирование заболевания связано с ростом паразита, что приводит к появлению гепатоспленомегалии, желтухи, асцита.

Переход в осложнённую стадию предопределяется как трансформациями самой кисты, так и изменениями пораженного органа. Из-за сдавления желчных протоков развивается билиарная гипертензия, а компрессия воротной вены может приводить к признакам портальной гипертензии. К наиболее тяжёлым осложнениям, связанным с эхинококковой кистой, относят нагноение (асептический некроз или инфицирование), разрыв кисты (травматический или спонтанный), опорожнение кисты в просвет желчных протоков. Клиническая картина разрыва кисты зависит от иммунной реакции организма И может варьировать от крапивницы до анафилактического шока, кроме того, при прорыве кисты в свободную брюшную полость возникает риск диссеминации эхинококка.

Диагностика

Эпидемиологический анамнез – в эндемичных очагах все кисты печени следует первично рассматривать как эхинококковые. Серологическая диагностика основывается на выявлении антител к паразиту в крови пациентов. Осуществляется с помощью реакции непрямой гемагглютинации и иммуноферментного анализа. Серологические исследования используют не только для первичной диагностики эхинококкоза, но и для оценки результатов лечения. Рекомендуют проводить исследования через 3, 6 и 12 мес. после операции и далее 1 раз в год в течение 5 лет. Четырехкратное увеличение титра может свидетельствовать о рецидиве заболевания. Инструментальные методы – высокоинформативным методом диагностики эхинококкоза печени является УЗИ, которое позволяет установить локализацию, количество и качественные характеристики кист. КТ и МРТ носят уточняющий характер, позволяют оценить поражение других органов (лёгкие, головной мозг и т. д.). При подозрении на прорыв кисты в жёлчные протоки применяют ЭРПХГ.

Для лекарственной терапии эхинококкоза применяют препараты бензимидазола (альбендазол или мебендазол). Из-за меньшей токсичности предпочтение отдают альбендазолу, который назначают в доземг/кг 2 раза в день, за 7 дней до оперативного лечения и далее несколько одномесячных курсов, разделённых 14-дневными интервалами. Обычно проводят от трёх до шести курсов.



Показания к лекарственной терапии:

предоперационная терапия и противорецидивная терапия после любого вида оперативного вмешательства;

спонтанный или травматический разрыв кисты. Лечение назначают в максимально короткие сроки от разрыва;

множественные кисты в одном или нескольких органах размером не более 3,5 см;

в случаях невозможности или противопоказаний к оперативному лечению.

При поражении сердца или головного мозга химиотерапию проводят только после удаления кист, вне зависимости от их размера.



Неблагоприятные последствия химиотерапии бензимидазолами:

гепатотоксичность (транзиторное повышение аминотрансфераз);

Метод PAIR (Puncture, Aspiration, Injection, Re-aspiration – пункция, аспирация, инжекция, реаспирация).

Показания для PAIR:

анэхогенное поражение диаметром больше или равно 5 см (CE1);

киста с дочерними цистами (CE2) и/или с определяемой мембраной (CE3);



многокамерная киста, доступная для пункции;

Дополнительные показания: беременные; дети старше 3 лет; пациенты, не демонстрирующие ответ на химиотерапию, а также те, которым хирургическое лечение противопоказано или которые отказались от хирургического лечения; рецидив после хирургического лечения.

Противопоказания для PAIR:

отсутствие безопасной траектории для пункции или рискованная локализация;

кисты, локализуемые в спинном мозге, головном мозге, сердце;



неактивная стадия и кальцинированная киста;

киста, связанная с жёлчными протоками;

киста, прорвавшаяся в брюшную полость, бронхи или мочевыводящий тракт.

меньше рисков по сравнению с хирургическим вмешательством;

удаление большого количества сколексов при аспирации жидкости кисты;



увеличивает эффективность лекарственной терапии, назначаемой до- или после пункции (возможно, из-за увеличения проницаемости для антигельминтных препаратов);

уменьшение продолжительности госпитализации;

стоимость пункции и химиотерапии обычно меньше затрат на хирургическое лечение или химиотерапию.

Осложнения ириски PAIR:

осложнения, свойственные любой пункции (кровотечения, механическое повреждение тканей, инфицирование);



анафилактический шок или другие аллергические реакции;

риск обсеменения из-за попадания содержимого кисты в свободную брюшную полость;

химический (склерозирующий) холангит, если киста имеет связь с жёлчными протоками;

быстрая декомпрессия кисты, может приводить к формированию цистобилиарных фистул;

выживание дочерних кист;



системная токсическая реакция от вводимых гермицидов (особенно при необходимости введения больших их объёмов).

Принципы хирургического лечения подразумевают эрадикацию паразита, предупреждение обсеменения окружающих тканей, закрытие остаточной полости. В качестве гермицида для обработки полости кисты рекомендуется% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия. Независимо от доступа (открытый или лапароскопический) принципы должны быть соблюдены. Объём оперативного лечения определяют размер, количество, локализация кист и активность процесса. Виды хирургического лечения.

перицистэктомия – удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой;

цистэктомия, эхинококкэктомия – удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки;

Альвеококкоз

Отличительной эпидемиологической особенностью альвеококкоза (Echinococcusmultilocularis) от гидатидозного эхинококкоза (Echinococcus granulosus) является циркуляция в природных очагах между дикими плотоядными животными (окончательный хозяин) и мышевидными грызунами (промежуточный хозяин).

Заражение человека происходит при контакте с плотоядными животными или при обработке их шкур. Тяжёлое течение и плохой прогноз альвеококкоза при несвоевременной диагностике предопределяет инфильтративный характер роста «паразитарной опухоли», состоящей из множества мелких пузырьков, окружённых фиброзной капсулой. В подавляющем большинстве случаев органом-мишенью для альвеококка является печень человека, а поражение других органов (лёгкие, головной мозг, почки, селезёнка, мышцы, брюшина, брыжейка) осуществляется путём инфильтративного роста (паразит выделяет гиалуронидазу, растворяющую окружающие ткани) или метастазирования. Образовавшиеся в печени узлы представляют собой очаги продуктивно-некротического воспаления беловатого цвета, диаметром от 0,5 до 30 см и более, с прорастанием поверхности печени и соседних органов.



К специфическим осложнениям следует отнести холангиты, абсцессы печени, нагноением распад узлов, а также цирроз печени. При прорастании желчных протоков развивается механическая желтуха. При некрозе паразитарного узла в его центральных отделах формируются полости с ихорозным или гнойным содержимым.

Клиническая симптоматика

Отличительная особенность альвеококкоза – длительно протекающий бессимптомный период заболевания (доклиническая стадия), что связано с медленным ростом паразита и особенностями иммунитета коренного населения в эндемических очагах. В развитии заболевания выделяют раннюю неосложнённую стадию, стадию осложнений и терминальную стадию. При ранней стадии заболевания общее состояние удовлетворительное, трудоспособность сохранена, однако отмечаются периодические ноющие боли в печени, а также ощущения тяжести в правом подреберье и в эпигастральной области. Печень на 2-3 см выступает из-под края правой рёберной дуги, при пальпации могут определяться участки каменистой плотности (симптом Любимова).

В стадии развития осложнений отмечаются механическая желтуха и гнойный холангит с абсцедированием, а при сдавлении ворот печени – признаки ПГ. Тогда же появляются признаки функциональных нарушений печени. Наиболее яркую клиническую картину наблюдают при нарушении целостности и прорыве содержимого полости распада в брюшную или плевральную полость с развитием явлений перитонита или эмпиемы плевры. Наиболее тяжёлые осложнения альвеококкоза связаны с метастазированием возбудителя в головной мозг и лёгкие. В терминальной стадии болезни развиваются необратимые обменные нарушения и кахексия.

Диагностика основывается на эпидемиологических данных, результатах серологических исследований, УЗИ и КТ брюшной полости.

Основной метод лечения альвеококкоза – хирургический. Возможности оперативного лечения в основном зависят от степени вовлечения печёночной ткани в патологический процесс. Все оперативные вмешательства можно разделить на 4 группы:



радикальные оперативные вмешательства, при которых выполняют резекции печени с удалением паразитарных узлов;

условно-радикальные – при этом удаляют основную массу поражённой печёночной ткани, а оставшиеся небольшие поражённые участки обрабатывают химическими противопаразитарными средствами;

паллиативные резекции с криообработкой поражённого среза

симптоматические вмешательства, направленные на устранение осложнений (желтуха, перитонит).

В комплексном лечении неоперабельных больных используют химиотерапию.



Больные альвеококкозом должны находиться на пожизненной диспансеризации и в случае рецидива – госпитализироваться в стационар.

Описторхоз

Описторхоз – системное заболевание, возбудителями которого являются тремат оды: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini, паразитирующие в желчных протоках и поджелудочной железе.

В России зарегистрирован Opisthorchis felineus (кошачья двуустка). Это плоский червь ла нцетовидной формы, длиной 3-13 мм и шириной 1-3,5 мм, гермафродит.

Основные черты патологии

В цикле развития кошачьей двуустки необходимо участие трёх хозяев – два промежуточных (моллюски и рыбы) и окончательный (человек, кошки, собаки и др.). При поедании поражённой рыбы личинки (метацеркарии) попадают в желудок, где под действием желудочного сока и желчи освобождаются от соединительнотканной оболочки и, продвигаясь по желудочно-кишечному тракту и протокам желчевыводящей системы (благодаря положительному хемотаксису к желчи), через 3-5 ч достигают желчного пузыря, печени и поджелудочной железы. При этом условия существования метацеркариев в поджелудочной железе менее благоприятны. Описторхисы в печени обнаруживают в 100% случаев инвазий, в желчном пузыре – в 60%, в поджелудочной железе – в 36%.

Стадии (фазы) описторхоза:

острая – субклиническая или манифестная формы заболевания;



хроническая – субклиническая или манифестная форма кистозной трансформации желчных протоков;

фаза исхода (необратимых изменений).

Патогенез и патоморфология описторхоза

Основными патогенетическими факторами являются: механический, аллергический, нейрогенный и вторично-инфекционный. Описторхисы повреждают стенки желчных и панкреатических протоков присосками и шипиками. Образуется множество эрозий, что стимулирует регенеративно-гиперпластическую реакцию эпителия. Наряду с этим скопление в желчных и панкреатических протоках гельминтов, их яиц, слизи, эпителия создаёт препятствие для оттока желчи и секрета, что приводит к развитию билиарной гипертензии. Механическое раздражение интерорецепторов желчных и панкреатических протоков вызывает возникновение патологических нервных импульсов, что влечёт за собой нарушение функций ДПК и желудка, дискинезию желчного пузыря и дисфункцию сфинктеров Люткенса и Одди.

Существенное значение в патогенезе описторхоза и его осложнений имеет вторичная инфекция, проникающая в печень через жёлчные протоки и гематогенным путем. При присоединении инфекции у больных развиваются такие осложнения, как гнойный холангит, холангитические абсцессы, жёлчный перитонит. Однак, ведущим фактором следует признать аллергическую перестройку организма, возникающую в результате сенсибилизации его продуктами обмена и распада описторхов, аутосенсибилизацию продуктами распада собственных тканей.

Клиническая симптоматика

Описторхоз с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин, чаще в возрасте от 20 до 40 лет. Инкубационный период обычно равен 1-6 нед. Затем наступает острый период, который характеризуется общей слабостью, головной болью, лихорадкой неправильного типа, с ознобами, повышенной потливостью, болями в мышцах и суставах, в области печени, характерны диспепсические расстройства, могут наблюдаться кашель, одышка, боль в груди. Условно выделяют четыре клинических варианта острой фазы описторхоза:



Гепатохолангитический вариант встречается наиболее часто. Имеются характерные особенности острого описторхозного холецистохолангита. Во-первых, токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности паразитов, сенсибилизация, развитие аллергии, механическое раздражение интерорецепторов билиарного тракта гельминтами, приступы дискинезии желчных путей вызывают функциональные расстройства центральной нервной системы. Больные становятся раздражительными, легковозбудимыми, развиваются головные боли, снижение памяти, потливость, тремор пальцев. Во-вторых, имеется увеличение печени и желчного пузыря у подавляющего числа больных (80%). Жёлчный пузырь при этом может содержать до 0,7-1,0 мл изменённой желчи. В-третьих, на фоне желчной гипертензии нередко возникают пропотной или перфоративный жёлчный перитонит. Пропотевание желчи происходит не только через истончённую и растянутую стенку желчного пузыря, но и через стенки многочисленных субкапсулярных холангиоэктазов, перфорации последних также нередки.

После перенесения острой фазы заболевание переходит в хронический процесс, при котором периоды обострения сменяются периодами затишья. Клиническая картина хронической фазы полиморфна. Можно выделить несколько синдромов, которые встречаются изолированно или вместе: синдром гастродуоденальной диспепсии, ангиохолецистита, панкреатита, цирроза, а может быть бессимптомное течение. Наиболее часто встречается синдром, указывающий на поражение желчного пузыря и желчных путей. Частой жалобой больных являются боли в правом подреберье. Присоединяются диспепсические явления, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность, субфебрильная гипертермия. У 62% пациентов отмечается увеличение печени, у 46% – субиктеричность кожи, у 0,5% – желтуха. Закупорка желчных протоков гельминтами, продуктами их обмена и яйцами, токсико-аллергическое действие описторхов на билиарную систему, присоединение вторичной инфекции, реактивный перихолангиосклероз обусловливают билиарную гипертензию (внутрипечёночный холестаз).

Основой всех хирургических осложнений описторхоза является желчная гипертензия, которая служит пусковым моментом в формировании холангиоэктазий, гнойного холангита, холецистита, холангиогенных абсцессов печени, перфорации субкапсулярных желчных протоков и желчного перитонита. По данным исследователей, у 50% больных определяется обтурационный холецистит, у 40% – рубцовая стриктура дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, у 10% – склерозирующий холангит. По вопросу о значении описторхозной инвазии в образовании камней в желчном пузыре единого мнения нет. Большинство исследователей считают, что описторхоз является одним из существенных факторов возникновения первичного рака печени.

Диагностика

Постановка диагноза описторхоза основывается на клинической картине, в которой далеко не часто можно выявить специфические симптомы. Ценные указания на наличие описторхозной инвазии может дать исследование крови, выявляющее эозинофилию. Снижаются пигментная, белковообразовательная функции печени, активность сывороточных ферментов. Наиболее выраженные отклонения обнаруживают в ранней фазе описторхоза, и в совокупности с клиническими симптомами и патоморфологическими изменениями в печени они укладываются в синдром холангиогепатита. В хронической фазе описторхоза нарушение функции печени обнаруживают у 3/4 больных. Они выражаются в диспротеинемии, гипергаммаглобулинемии, снижении сулемового титра крови, снижении содержания в крови холестерина и уровня сывороточного железа. Однако достоверно диагноз устанавливают только при нахождении яиц описторхов в дуоденальном содержимом или в испражнениях, что становится возможным только на 3-4-й неделе заболевания. Существует иммунная диагностика описторхоза: кожно-аллергические пробы, определение сывороточных антител, иммуноферментный анализ.

Лучевые и эндоскопические методы значимы в диагностике заболевания и его осложнений и в определении тактики лечения: ЭГДС, ЭРПХГ, УЗИ, КТ, МРТ. Особенности УЗИ-картины при описторхозе: увеличение печени, желчного пузыря, утолщение и повышение эхогенности внутрипечёночных протоков и воротной вены, участки локального расширения просвета внутрипечёночных желчных протоков (холангиоэктазы), множественные, мелкие, тонкостенные, неправильной формы кисты печени.

Лечение

Контроль эффективности дегельминтизации проводят через 1, 3 и 6 мес после лечения: выполняются гельминтоовоскопические исследования фекалий не менее 3 раз в каждый из указанных сроков и исследование дуоденального содержимого. Паразитологическое выздоровление далеко не всегда сопровождается клиническим выздоровлением: у лиц, страдавших описторхозом более 5 лет, сохраняются жалобы и объективные изменения, сформировавшиеся в хроническую фазу болезни, что обусловлено наличием глубоких морфологических изменений в органах. Вопрос же о тактике лечения резидуальных форм описторхоза остаётся до сих пор нерешённым.

Хирургическое лечение и особенности хирургической тактики

Оперативному лечению больные описторхозом подлежат лишь при наличии осложнений. Структура наиболее частых хирургических осложнений описторхоза:

в 70% случаев – стриктура пузырного протока;

Источник: http://doctoroff.ru/parazitarnye-zabolevaniya-pecheni

12.5. Паразитарные заболевания печени

Это заболевание охватывает все континенты и страны — от северных районов России и Северной Америки до южных регионов Латинской Аме­рики.

Эхинококкоз (гидатидный, однокамерный эхинококкоз) — гельминтоз, характеризующийся развитием эхинококковых кист в различных органах.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается личинкой — кистозной стадией развития ленточного глиста Echinococcus granulosus. Основным хо­зяином глиста является собака, промежуточным — человек, овцы, крупный рогатый скот. Наиболее часто эхинококкоз наблюдается в Австралии, Юж­ной Европе и Северной Африке, Южной Америке, Исландии. Эндемичны­ми районами по данному заболеванию также являются Крым, Южное По­волжье, республики Закавказья и Средней Азии. Попадая в организм чело­века с водой, овощами, яйца глистов внедряются в стенку тонкой кишки и далее по кровеносным и лимфатическим путям достигают печени или лег­ких (наиболее частые места поражения).

В начале развития паразит в организме человека представляет собой за­полненный бесцветной жидкостью пузырек диаметром около 1 мм, который увеличивается на 2—3 см в год. Стенка гидатиды состоит из внутренней (герминативной) и наружной (хитиновой или кутикулярной) оболочек. Снаружи к ней предлежит плотная фиброзная оболочка, состоящая из со­единительной ткани, образующаяся в результате реакции ткани печени на присутствие паразита. Эта оболочка очень плотная, практически неотдели­ма от здоровой паренхимы печени и от хитиновой оболочки. Единственно функционально активной является внутренняя герминативная оболочка ги­датиды, которая образует новые зародышевые сколексы. По мере их созре­вания в жидкости эхинококковой кисты образуются так называемые дочер­ние (а позже внутри них и внучатые) пузыри. Герминативная оболочка сек-ретирует в просвет кисты гидатидную прозрачную жидкость и участвует в образовании наружной хитиновой оболочки паразита.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время, иногда в течение многих лет, какие-либо клинические признаки заболевания отсутствуют. Лишь при достижении паразитарной кистой довольно больших размеров появляются симптомы болезни: тупые, ноющие, постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области, нижних отделах правой половины грудной клетки.

При осмотре груди и живота при больших кистах можно обнаружить вы­бухание передней брюшной стенки в области правого подреберья. Перку-торно выявляют расширение верхней и нижней границ печени (гепатомега-лия). При пальпации печени определяют округлое опухолевидное образова­ние эластической консистенции (при локализации больших эхинококковых кист в передненижних отделах печени).

Ухудшение состояния связано с ал­лергической реакцией организма на присутствие живого паразита, что про­является в виде крапивницы, диареи и т. п. При сдавлении крупными кистами двенадцатиперстной или толстой кишки возникают симптомы высокой или низ­кой непроходимости кишечника. При сдавлении воротной вены или ее магист­ральных ветвей у ряда больных развива­ется синдром портальной гипертензии.

Рис. 12.2. Эхинококкоз праной доли пе­чени. Видны округлые светлые образо­вания. Компьютерная томограмма.

Диагностике эхинококкоза помогают сведения о проживании больного в ме­стности, являющейся эндемичной по данному заболеванию; обнаружение в клиническом анализе крови эозинофи-лии (до 20 % и выше); положительные серологические реакции на эхинококкоз; реакция агглютинации с латек­сом, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ. Последние две пробы чувствительны в 90—95 % случаев.

При обзорной рентгенографии отмечают высокое стояние купола диа­фрагмы или его выпячивание, иногда петрификацию оболочек кисты. О ло­кализации и размерах эхинококковой кисты можно судить по данным ра­диоизотопного исследования (в месте проекции кисты виден дефект нако­пления изотопа). Наиболее достоверные данные могут быть получены при ультразвуковой эхолокации и компьютерной томографии (рис. 12.2).

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями эхинококкоза явля­ются механическая желтуха, разрыв, нагноение кисты с прорывом жидкого содержимого и оболочек в соседние и анатомические образования.

Желтуха (обтурационная) связана со сдавлением кистой магистральных желчевыводящих путей или с прорывом мелких кист в просвет желчных протоков и последующей их обтурацией при частичном разрыве хитиновой оболочки и фиброзной капсулы.

Разрыв гидатидной кисты может происходить с излиянием ее содержи­мого в свободную брюшную полость, в просвет пищеварительного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или бронх.

Наиболее серьезным осложнением является перфорация кисты в свобод­ную брюшную полость. При этом возникают симптомы шока и распростра­ненного перитонита, весьма часты различные проявления аллергии. Перфо­рация кисты в брюшную полость приводит к диссеминации паразита с раз­витием в ней множественных кист. Нагноение эхинококковой кисты связа­но с образованием трещины в капсуле гидатиды, особенно при наличии со­общения с желчными путями. Находящиеся в желчи бактерии служат ис­точником инфицирования. При нагноении эхинококковой кисты возника­ют сильные боли в области печени, гипертермия и другие симптомы тяже­лой гнойной интоксикации.

Лечение. Очень редко происходит самоизлечение, связанное с гибелью паразита и последующим обызвествлением его стенок. Высокая частота раз­вития серьезных осложнений диктует необходимость хирургического лече­ния независимо от размеров кисты. Обязательным методом интраопераци-онной ревизии является ультразвуковое исследование, позволяющее вы­явить мелкие эхинококковые кисты, не обнаруженные при дооперацион-ном обследовании.

Оптимальным способом лечения является эхинококкэктомия. Идеаль­ную эхинококкэктомию, при которой удаляют кисту без вскрытия ее про­света, применяют редко — при небольших размерах кисты, краевом распо­ложении. Чаще удаляют кисту вместе с герминативной и хитиновой оболоч­ками после предварительной пункции полости кисты, аспирации ее содер­жимого и последующей обработки полости противопаразитарными средст­вами. Этот прием позволяет избежать разрыва кисты при выделении и тем самым предотвратить диссеминацию зародышей паразита.

После удаления кисты фиброзную оболочку изнутри повторно обрабаты­вают концентрированным раствором глицерина (85 %) или 20 % раствором хлорида натрия. Затем полость кисты ушивают отдельными швами изнутри и вворачивают наружные края фиброзной капсулы внутрь полости (капито-наж). При невозможности ушить полость прибегают к тампонаде ее сальни­ком. В стенках плотной и толстой фиброзной капсулы иногда остаются до­черние мелкие пузыри. Поэтому при благоприятных анатомических услови­ях рекомендуют производить перицистэктомию, т. е. иссечение фиброзной капсулы, что делает операцию более радикальной, но более трудной и опас­ной для выполнения.

При нагноении содержимого кисты после завершения основного этапа операции оставшуюся полость дренируют. При больших размерах кисты, а также в случае обызвествления ее стенок в качестве вынужденной меры прибегают к марсупиализации (вшиванию стенки кисты в переднюю брюш­ную стенку), которая в последние годы применяется исключительно редко. При прорыве паразитарной кисты в желчные пути с развитием механиче­ской желтухи необходимо вначале ликвидировать препятствие для нормаль­ного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопиче­ской папиллосфинктеротомии или выполнить наружное желчеотведение (холангиостомию под контролем ультразвукового исследования или компь­ютерной томографии) и лишь в последующем прибегнуть к операции на са­мой кисте.

Послеоперационная летальность при неосложненном эхинококкозе пе­чени обычно не превышает 1—2 % и повышается в 10—15 раз при развитии различных осложнений. Если оперативное пособие выполнено адекватно (т. е. удалены все паразитарные кисты), то наступает выздоровление. Имму­нитета к эхинококковой болезни не существует, поэтому всем больным по­сле операции необходимо разъяснять способы предупреждения возврата бо­лезни (соблюдение элементарных правил личной гигиены).

В настоящее время имеются сообщения об использовании «закрытых» методов лечения эхинококкоза печени с использованием малоинвазивных технологий. Суть метода заключается в следующем. При живом паразите и отсутствии обызвествления его оболочек под контролем ультразвукового метода или компьютерной томографии выполняют прицельную пункцию полости кисты тонкой иглой с последующим введением в ее просвет раз­личных антипаразитарных средств. После экспозиции 7—10 мин произво­дят наружное дренирование полости кисты, что позволяет добиться ее спа­дения уже через несколько дней после операции. В последующем наружный дренаж заменяют на более толстый (диаметром 8—10 мм), через просвет ко­торого с помощью фиброволоконного холедохоскопа удаляют хитиновую оболочку паразита. Возможно также удаление хитиновой оболочки паразита лапароскопическим путем. Данная методика малотравматична, легко пере­носится больными и существенно сокращает сроки послеоперационной реабилитации. Этот способ нецелесообразен при множественных (более 5) паразитарных кистах и при существовании дочерних и внучатых кист в про-

свете материнской кисты — многочисленные дренажи существенно умень­шают преимущества малоинвазивной технологии. Абсолютным противопо­казанием к использованию пункционного дренирования под контролем ультразвукового исследования является погибшая эхинококковая киста, особенно при обызвествлении ее стенок, так как в этих случаях полностью удалить густое, вязкое содержимое бывает невозможно.

Послеоперационная летальность при использовании малоинвазивных методов лечения эхинококкоза печени практически отсутствует, что объяс­няется, с одной стороны, тщательным отбором больных, с другой — высо­кой квалификацией хирургов, занимающихся данной проблемой. Частота рецидивов болезни при соблюдении всех необходимых правил выполнения данной процедуры менее 1 %. Методика несомненно займет достойное ме­сто в лечении больных эхинококкозом.

В настоящее время имеются сообщения о возможности химиотерапевти-ческого лечения небольших (диаметром менее 3 см) эхинококковых кист печени с помощью препаратов мебендазолового ряда (альбендазол, тинида-зол и др.). Этот способ позволяет добиться полного излечения от эхинокок­коза при небольших размерах паразитарных кист без какого-либо вмеша­тельства, предотвратить диссеминацию сколексов, как это бывает при ин-траоперационом разрыве паразитарной кисты.

В нашей стране гельминтоз из группы тениидозов встречается в Сибири и на Дальнем Востоке, а за рубежом — на Аляске, в Швейцарии, северных провинциях Канады.

Этиология и патогенез. Альвеококкоз вызывается ленточным глистом (Alveococcus multilocularis), который паразитирует чаще всего в организме лисиц и песцов, значительно реже — собак. Пути заражения человека и ми­грации паразита в организме аналогичны таковым при гидатидном эхино-коккозе.

Макроскопически альвеококк представляет собой плотный опухолеоб-разный узел, состоящий из фиброзной соединительной ткани и множества тесно прилегающих друг к другу мелких (до 5 мм в диаметре) пузырьков, со­держащих бесцветную жидкость. Между паразитом и тканью печени фиб­розная капсула, как при гидатидной форме эхинококка, не образуется. По­этому вновь возникающие пузырьки паразита инфильтрируют и разрушают ткань печени, в результате чего в центре образуется полость распада. Пара­зит способен прорастать в соседние органы (легкие, селезенка, почка и др.).

Клиническая картина и диагностика. Симптоматика альвеококкоза очень похожа на симптоматику злокачественной опухоли печени: тупые ноющие боли в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, гепатомега-лия, желтуха. При больших размерах паразита в центре узла образуется по­лость распада. В дальнейшем может произойти прорыв содержимого в брюшную или плевральную полость, в полые органы. Наиболее частым ос­ложнением альвеококкоза является обтурационная желтуха, обусловленная сдавлением магистральных желчевыводящих путей.

Диагностика трудна. При расспросе больного важно выявить, не прожи­вает ли он в местности, где встречается альвеококкоз. Применяют те же ла­бораторные и инструментальные методы исследования, что и при диагно­стике опухолей, эхинококкоза. Дифференцируют альвеококкоз от первич­ного рака печени или метастазов опухоли в печень. Помогают уточнить ди-

агноз серологические пробы на альвеококкоз и прицельная пункция ново­образования.

Лечение. Радикальным методом лечения является резекция печени (атипичная или анатомическая с учетом долевого или сегментарного строения органа). При невозможности проведения радикальной операции применяют следующие оперативные вмешательства: удаление основной массы узла с оставлением его фрагментов в области ворот печени, наруж­ное или внутреннее дренирование желчных путей при обтурационной желтухе, дренирование полости распада, введение в толщу ткани узла про-тивопаразитарных препаратов, криодеструкция остатков неудаленного па­разита жидким азотом. Паллиативные операции продлевают жизнь боль­ного, улучшают качество жизни.

В последние годы рекомендуют химиотерапию мебендазолом и его про­изводными (альбендазол), с помощью которого удается добиться сущест­венного продления жизни больных, даже при невозможности удаления по­раженного участка печени хирургическим путем.

Прогноз. При альвсококкозс прогноз заболевания гораздо менее благо­приятный, чем при гидатидном эхинококкозе. Высок процент рецидивов, послеоперационная летальность составляет около 5 %.

Заболевание относится к группе трематодозов (печеночные сосальщики) и вызывается паразитом Opisthorchyus felineus — кошачьей, или сибирской, двуусткой. В нашей стране это заболевание наиболее часто встречается в За­падной Сибири, на Дальнем Востоке, в Среднем Поволжье и в бассейне ре­ки Камы.

Половозрелые формы паразита имеют плоское тело длиной 5—10 мм, шириной от 1 до 3 мм. Человек и некоторые плотоядные млекопитающие являются окончательными хозяевами паразита; промежуточные хозяева — моллюски (В. leachi, В. infanta); дополнительные хозяева — рыбы семейства карповых (плотва, язь, линь, красноперка, жерех и т. п.).

Заражение человека обычно происходит при употреблении в пищу не­достаточно термически обработанной рыбы, содержащей метацеркарии па­разита. В свою очередь,рыбы поражаются церкариями паразита проникаю­щих в водоем моллюсков, где происходит развитие личиночной стадии па­разита.

Взрослые паразиты повреждают стенки желчного пузыря, желчевыводя-щих протоков, реже — главного протока поджелудочной железы, затрудняя отток желчи и сока поджелудочной железы. Все это создает условия для раз­вития острого или хронического холецистита, обтурационной желтухи, хо-лангита, острого или хронического панкреатита, которые и являются мор­фологическим субстратом клинических проявлений болезни. Кроме этого, характерны головные боли, общая слабость, недомогание, диспепсические расстройства (рвота, понос), повышение температуры тела до фебрильных цифр.

При хронической форме болезни выявляют гепатомегалию, симптомы хронического холангита, реже — множественные холангиогенные абсцессы печени. В анализе крови обычно обнаруживают умеренный лейкоцитоз, эо-зинофилию.

В диагностике заболевания ведущая роль принадлежит обнаружению в дуоденальном содержимом и кале яиц паразита. Дополнительную информа-

цию о состоянии печени и желчевыводящих путей дают ультразвуковое ис­следование, компьютерная томография, а при механической желтухе — рет­роградная панкреатохолангиография.

Осложнениями описторхоза печени являются гнойный холангит и раз­рыв желчных протоков при выраженной билиарной гипертензии.

При неосложненном течении болезни обычно применяют химиотерапию (хлоксил, хлаксилам). Показания к хирургическому лечению возникают при развитии острого холецистита, острого панкреатита, холангита, абсцессов печени, стриктур внепеченочных желчных путей. Оперативные вмешатель­ства выполняют по общепринятой методике, используемой при указанных выше заболеваниях.

Прогноз. При неосложненных формах и при своевременно проведенной химиотерапии прогноз весьма благоприятен. У лиц с осложненным течени­ем болезни он примерно такой же, как и при хирургических осложнениях данного заболевания.

12.6. Непаразитарные кисты печени

Заболевание встречается достаточно часто (около 1—2 %, по данным ау­топсии). Выделяют врожденные (истинные) и приобретенные (ложные) кисты печени; они могут быть солитарными и множественными. Врожден­ные кисты изнутри выстланы кубическим или цилиндрическим эпителием; приобретенные — слоем волокнистой соединительной ткани. Термин «со-литарные» кисты не совсем удачен, так как они могут быть и множествен­ными, существенно отличаясь от поликистоза печени (при последнем забо­левании всегда наблюдается поражение обеих долей печени).

К истинным кистам относят так называемые солитарные кисты, поли-кистоз печени, дермоиды, ретенционные кисты и цистаденомы. Поликис-тоз печени является врожденным, генетически детерминированным заболе­ванием. Более чем у половины больных поликистоз печени сочетается с кистозными изменениями в почках, поджелудочной железе, легких.

Ложные кисты образуются после ранее перенесенной травмы печени и являются следствием организации подкапсульных или интрамуральных ге­матом.

Клиническая картина и диагностика. Наличие в печени непаразитарных кист не вызывает клинических проявлений. По достижении больших разме­ров кисты могут вызывать умеренные боли в правом подреберье и опреде­ляться при пальпации. Клинические симптомы поражения печени проявля­ются, в основном, при развитии осложнений. К наиболее частым осложне­ниям относят разрыв кисты, нагноение, кровоизлияние в ее просвет, малиг-низацию, перекрут кисты, располагающейся на «ножке». Редко возникает обтурационная желтуха при сдавлении кистой магистральных желчных про­токов. В поздних стадиях развития поликистоза печени при замещении большей части паренхимы органа кистами нарастают симптомы печеноч­ной недостаточности, а при наличии сопутствующего поликистоза почек — и почечной недостаточности. В этом случае прогноз заболевания неблаго­приятный.

Диагноз ставят на основании комплекса инструментальных исследова­ний. Применяют те же способы, что и при других очаговых поражениях пе­чени. При ультразвуковом исследовании солитарная киста выглядит как анэхогенное образование округлой или овальной формы с ровными четки­ми контурами (рис. 12.3). Для поликистоза печени характерны множествен-

ные анэхогенные округлой формы обра­зования, локализующиеся в обеих долях печени (рис. 12.4). При компьютерной томографии солитарная киста печени выявляется в виде образования с четки­ми контурами низкой рентгеновской плотности.

В ряде случаев довольно трудно диф­ференцировать непаразитарную кисту печени от эхинококковой. В этих случа­ях весьма ценными являются серологи­ческие пробы на эхинококкоз.

Рис. 12.3. Непаразитарная киста печени

а — эхограмма; б — томограмма.

Лечение. Основные способы лечения небольших солитарных кист — пункция или дренирование под контролем ульт­развукового исследования или компью­терной томографии с последующим вве­дением в просвет склерозирующего рас­твора (96 % этилового спирта, 87 % рас­твора глицерина). Это необходимо для индуцирования асептического некроза внутренней эпителиальной выстилки и последующей облитерации полости кис­ты. При больших и гигантских кистах, вызывающих компрессию внутренних органов, выполняют резекцию печени вместе с кистой или энуклеацию кисты, формирование внутреннего анастомоза (цистоеюностомия).

В последние годы эти операции выполняются достаточно редко, так как даже при гигантских кистах (более 20 см в диаметре) возможно эффектив­ное применение склерозирующей терапии под контролем ультразвукового исследования. Летальность при этом вмешательстве равняется нулю, а частота послеопераци­онных осложнений составляет менее 0,5 %.

Рис. 12.4. Поликиноз печени. Эхограмма. I — кисты.

При поликистозе печени и реальной угрозе развития пече­ночной недостаточности при­меняют операцию фенестрации кист — иссечение части стенок кист с последующей деструкци­ей их внутренних оболочек электроножом или расфокуси­рованным лучом лазера. Целью операции является уменьшение сдавления печеночной парен­химы кистами и предупрежде­ние ее дальнейшей атрофии. Подобный тип операции может быть выполнен «закрытым» способом под контролем ульт-

развукового исследования (пункция кист с последующей склеротерапией) или лапароскопически (фенестрация). При использовании малоинвазивных методик частота послеоперационных осложнений и летальности приближа­ется к нулю.

Источник: http://studfiles.net/preview//page:33/