Пбц печени лечение

Posted by

Первичный билиарный цирроз печени: причины, симптомы, диагностика и лечение



В современной медицинской практике известно достаточно много болезней печени. Одни протекают относительно легко, а другие представляют угрозу для жизни человека.

Оглавление:

В сегодняшней статье мы более подробно остановимся на билиарном циррозе печени, точнее, на первичной его форме.

Медицинская справка

Цирроз — это болезнь печени, при которой ее здоровые ткани стремительно отмирают и замещаются коллагеновыми структурами. При этом образуются узелки на ее поверхности. Он характеризует определенный этап патологического процесса в паренхиме. Поэтому может быть следствием вирусных и алкогольных гепатитов. Отдельно рассматривают билиарный цирроз. В основе его развития скрывается продолжительное поражение желчевыводящих путей и холестаз — нарушение или прекращение полноценного оттока желчи.

Данное заболевание, в свою очередь, бывает первичным (ПБЦП) и вторичным (ВБЦП). В первом случае речь идет об аутоиммунном поражении, которое ведет к разрушению желчных протоков. Точные его причины пока не установлены, но специалисты рассматривают несколько гипотез, детально описывающих механизмы течения иммунных расстройств. При вторичном циррозе неполноценный отток желчи обусловлен длительным воспалением протоков по установленным причинам. К их числу относятся гепатиты различной природы, анатомические аномалии, доброкачественные и злокачественные новообразования.

Терапия ВБЦП направлена на устранение препятствия для отведения желчи. Данную форму заболевания часто лечат хирургическим путем, удаляя камни или опухоли. В случае с ПБЦП так называемая этиологическая терапия пока носит экспериментальный характер. Однако симптоматические методы устранения недуга повышают продолжительность жизни пациентов с этим диагнозом примерно на 5-12 лет.



Первичный билиарный цирроз печени: история болезни

При данной патологии воспаление развивается в печеночных протоках. Его характер — аутоиммунный. Это значит, что патологический процесс обусловлен не влиянием внешних факторов, а собственными антителами человека. Они по какой-то причине начинают воспринимать печень в качестве инородного тела. В результате воспалительного процесса наблюдается постепенное зарастание протоков и формирование застоя желчи. При отсутствии своевременного лечения заболевание приводит к печеночной недостаточности.

Оно распространено практически во всех географических областях. Высокие показатели заболеваемости встречаются в европейских странах. В целом распространенность недуга варьируется в пределахпациентов на каждый миллион взрослого населения. В большей степени ему подвержены представительницы прекрасного пола в возрасте от 35 до приблизительно 60 лет. Обычно заболевание имеет семейный характер. Вероятность его появления у родственников в сотни раз больше, нежели в популяции.

По МКБ-10 первичный билиарный цирроз печени имеет код К74.3. Впервые его полное описание представили Галл и Аддисон в 1851 году. Они проследили взаимосвязь между появлением ксантом и нарушениями в работе печени. Однако данное наименование болезни не является совсем точным, поскольку на начальных этапах орган не поражается циррозом. Правильнее было бы ее обозначить как негнойный деструктивный холангит хронической природы.

Особенности патогенеза

Механизм развития заболевания достаточно прост. По непонятным причинам антитела организма человека начинают соединяться и с патогенными структурами, и с собственными клетками. Образуется своеобразный иммунный комплекс, обязательно подлежащий уничтожению. Как следствие, защитные силы организма начинают воспринимать элементы желчных протоков печени как патогены и запускают механизмы на борьбу с ними.

Ученые высказывают несколько гипотез относительно патогенеза заболевания. Согласно первой, основная роль в развитии болезни принадлежит нарушениям, связанным с неправильным ответом иммунитета антимитохондриальных антител и Т-лимфоцитов. Они принимают непосредственное участие в удалении митохондриальных белков чужеродных структур. Парадокс состоит в том, что эти белки присутствуют во всех клеточных элементах. Аутоиммунный процесс, однако, затрагивает исключительно эпителиальные элементы протоков.



Согласно второй теории, изменения в печени при первичном билиарном циррозе происходят на фоне определенной связи антител с молекулярным комплексом ПДК-Е2, который состоит из 60 элементов. Метаболизм данного вещества осуществляется посредством лизин-липоевой кислоты. Когда он дает сбой, а структура аминокислот меняется, в организме человека начинают усиленно продуцироваться аутоантитела к ПДК-Е2. Поэтому структурные элементы протоков являются не «жертвами» описанного сбоя, а, наоборот, являются для него пусковым механизмом. Все это происходит по причине расстройства метаболического состояния лизи-липоевой кислоты.

Несмотря на многочисленные исследования, медики до сих пор сомневаются в том, какой именно пусковой фактор является первичным: угнетение молекулярного метаболизма, нарушение иммунорегуляции или патогенные воздействия, меняющие обмен аминокислот. По их мнению, наличие врожденных анатомических аномалий нельзя считать приговором. Заболевание может появиться при здоровом образе жизни.

Триггерные факторы

Причины первичного билиарного цирроза печени пока плохо изучены. Однако в качестве главных факторов, запускающих патологический процесс, сейчас рассматриваются:

  1. Генетические. Статистика утверждает, что минимум у 7% пациентов подтвержден факт наличия заболевания у ближайших родственников. Чаще всего по женской линии. Возможно, генетическая предрасположенность имеется у большего числа больных, но она не зафиксирована. Все дело в том, что полноценная диагностика была организована только в последние два десятилетия.
  2. Бактериально-вирусные. Различные вирусы и бактерии могут служить триггерным фактором для развития затяжного воспаления печени (например, хламидии и кишечная палочка). У 5-21% пациентов со временем выявляют вирусные маркеры гепатитов D, C, B.
  3. Химические. Ученым удалось проследить взаимосвязь между галогенизированными углеводами, которые распространены в природе, и нарушением обмена аминокислот.

У представительниц прекрасного пола своеобразным пусковым механизмом для развития ПБЦП могут служить аборты, роды или менопауза. Во время таких изменений в организме происходит сбой в работе эндокринной системы, нарушение функционирования яичников.

Этапы развития

Изменение структуры печени при первичном билиарном циррозе печени происходит на протяжении нескольких лет. Даже при отсутствии выраженных симптомов здоровые клетки паренхимы замещаются коллагеновыми элементами. Гистологическая картина заболевания характеризуется 4 этапами развития:

  1. Портальная стадия. Патологический процесс локализуется только в желчевыводящих путях, где формируются инфильтраты. Отмечается постепенное разрушение эпителия.
  2. Перипортальная стадия. На этом этапе наблюдается разрастание соединительнотканных структур вокруг протоков. Количество эпителия увеличивается. Сами очаги начинают прорастать в ткани печени. Уменьшается количество протоков по причине их облитерации.
  3. Септальная стадия. Данная стадия характеризуется дальнейшим разрастанием соединительной ткани. Теперь она локализуется во всех дольках органа. Параллельно формируются очаги воспаления. Объем застойной желчи стремительно растет.
  4. Цирроз. Паренхима печени заменяется соединительной тканью, происходит застой желчного секрета. Наблюдаются явные признаки цирроза.

Клиническая картина

Долгое время первичный билиарный цирроз печени может себя не проявлять. Некоторые жалуются на повышенную утомляемость, связывая ее со стрессом.



Первые признаки заболевания появляются в тот момент, когда происходит обструкция желчных протоков и застой секрета. В этом случае пациента начинает беспокоить сильный кожный зуд. Как правило, он усиливается в ночное время суток. Из-за сильных расчесов кожа травмируется, покрывается корочками и становится огрубевшей. Выраженный болевой синдром отсутствует, но может наблюдаться дискомфорт в зоне правого подреберья.

Затем клиническая картина дополняется диспептическими нарушениями. Их появление обусловлено недостаточным поступление желчи в систему ЖКТ. Больные жалуются на кашицеобразный стул, снижение массы тела и признаки авитаминоза. Иногда наблюдается окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет.

Характерной чертой первичного билиарного цирроза печени является появление ксантелазм — бугорков под кожей. Они имеют желтоватый цвет и могут локализоваться в области ладоней и стоп. У большей части пациентов диагностируется увеличенная печень. На поздних стадиях формируется уже остеопороз. Он характеризуется появлением трещин в костях, переломов вследствие незначительных нагрузок.

Системные проявления болезни

У 6-10% пациентов с первичным билиарным циррозом печени формируются системные нарушения. Их возникновение обусловлено иммунными расстройствами. Длительное течение заболевания всегда сопровождается нарушением функционирования внутренних органов.

Среди системных проявлений билиарного цирроза выделяют следующие:


  • гематологические (анемия, тромбоцитопения);
  • кожные расстройства (плоский лишай);
  • легочные (фиброзирующий альвеолит);
  • кишечные (колит, целиакия);
  • почечные (ацидоз канальцевый, гломерулонефрит);
  • аутоиммунные (синдром Рейно, красная волчанка, склеродермия).

При запущенной форме заболевания формируется развернутая клиника цирроза печени. Желтуха может провоцировать появление гиперпигментации. Именно на этой стадии патологии повышается риск развития опасных осложнений: кровотечений из желудка и пищевода, сепсиса и асцита.

Методы диагностики

Диагностика первичного билиарного цирроза печени основывается на комплексном обследовании больного и исключения иных патологий органа. Особое внимание уделяется анамнезу пациента, клиническим проявлениям расстройства.

Изменения в биохимии крови обычно не отличаются специфичностью. Отмечается повышение щеточной фосфатазы, печеночных трансаминаз. Подобные нарушения фиксируются при любых поражениях печени. Однако по мере прогрессирования болезни увеличивается концентрация билирубина. Еще одной характерной чертой заболевания является появление в крови антимитохондриальных тел. Они обнаруживаются в 95% случаев. На основании этого показателя чаще всего и подтверждается предварительный диагноз.

С помощью инструментальных методов исследования можно определить распространенность поражения протоков, паренхимы печени. Применяют УЗИ, КТ и холангиографию. Для уточнения степени тяжести недуга проводят биопсию органа с обязательным гистологическим анализом.

Этиологическое лечение

Поскольку патогенез первичного билиарного цирроза печени не изучен полностью, для его лечения назначается этиологическая терапия. Под ней медики понимают комплексное экспериментальное воздействие на проблему. Она подразумевает под собой прием лекарственных препаратов из следующих групп:


  1. Урсодезоксихолевая кислота («Урсосан», «Урсофальк»). Множественные исследования показали, что препараты с эти компонентом позволяют приостановить дегенеративные процессы в печени. При этом их этиология может варьироваться. К их числу следует отнести отравление токсинами, алкогольное поражение и вирусные гепатиты.
  2. Иммуносупрессоры («Азатиоприн», «Циклоспорин»). Однако проведенные исследования показали, что ни один из препаратов этой группы не оказывает существенного воздействия на качество жизни больного.
  3. Глюкокортикостероиды (например, «Преднизолон»). Данные средства улучшают общее состояние здоровья человека и гистологическую картину, но обладают множеством побочных эффектов. Поэтому их назначают пациентам с комбинированным синдромом «первичный билиарный цирроз печени + сопутствующие недуги».
  4. Агонисты ядерных рецепторов. Эти медикаменты воздействуют на эстрогеновые рецепторы холангиоцитов посредством ядерных рецепторов. Например, «Безафибрат» вместе с обетихолевой и урсодезоксихолевой кислотами способствуют нормализации щелочной фосфатазы и улучшению гистологической картины.

К этиологическому лечению также следует отнести использование моноклональных антител, применение которых пока находится на этапе изучения.

Симптоматическая терапия

Кожный зуд, повышенная утомляемость и желтуха — это основные симптомы первичного билиарного цирроза печени. Они существенно ухудшают жизнь больного. Поэтому пациентам с таким диагнозом обязательно назначается симптоматическая терапия.

Для купирования зуда используются секвестранты желчных кислот («Холестирамин», «Рифампицин»). Они усиливают экскрецию желчи благодаря стимуляции внутриклеточного биосинтеза.

Учитывая, что при прогрессировании болезни к апатии часто присоединяются бессонница и депрессия, важно нормализовать эмоциональный фон пациента. С этой целью, как правило, прописывают «Модафинил». Исследования показали, что у 73% больных, его принимавших, существенно повысилась выносливость. Хорошую эффективность в борьбе с депрессией показали гепатопротекторы с аминокислотами. Одним из таких препаратов является «Адеметионин».

Лечение первичного билиарного цирроза печени, точнее, его осложнений, в каждом случае индивидуально. Например, для купирования симптомов дефицита витаминов и минералов назначаются поливитаминные комплексы. В обязательном порядке больной должен ежедневно принимать кальций и витамин Д. В случае остеопороза рекомендуются бисфосфонаты. Женщинам в период менопаузы следует пройти курс заместительной терапии.

Изменение рациона и образа жизни

Лечение первичного билиарного цирроза печени обязательно включает соблюдение диеты. Она необходима для восстановления и поддержания функций печени, профилактику развития осложнений. Поэтому следует ограничить потребление белков, жиров и поваренной соли. Больной должен получать большое количество клетчатки и жидкости, при этом калорийность рациона должна быть достаточной.

Диета при билиарном циррозе печени подразумевает отказ от выпечки, жареных и жирных блюд, алкоголя. Также под запрет попадают все ягоды и фрукты с высоким содержанием кислоты. Разрешены вареные овощи, различные каши на воде, рыба и мясо постных сортов. Что касается хлеба, то предпочтение следует отдавать вчерашней выпечке.

Больной обязательно должен соблюдать режим питания: кушать часто, но при этом небольшими порциями. В таком случае организм будет продуцировать достаточное количество желчи.

Для купирования кожного зуда, который является одним из симптомов первичного билиарного цирроза печени, особое внимание рекомендуется уделять одежде. Она должна быть выполнена из натуральных тканей и не сковывать движения. Предпочтение лучше отдавать хлопку и льну. Также потребуется отказаться от приема горячих ванн, избегать частого переохлаждения организма.

Хирургическое вмешательство

Трансплантационная хирургия — это единственно верный радикальный метод терапии больных с билиарным циррозом. Его рекомендую при развитии опасных для жизни осложнений. Однако операция должна быть проведена еще до того, как начнется процесс функциональной декомпенсации органа. Окончательное решение о целесообразности вмешательства принимается, как правило, коллегиально.



Результативность трансплантации органа во многом определяется степенью его поражения и стадии развития недуга. Стоит заметить, что рецидив возможен даже в пересаженной печени. После хирургического вмешательства пациенты должны пожизненно принимать иммуносупрессоры.

Помощь народной медицины

Рецепты нетрадиционной медицины считаются своеобразной вспомогательной мерой при борьбе с первичным билиарным циррозом печени. К рекомендациям народных целителей следует прислушиваться только после согласования этого вопроса с лечащим врачом. В противном случае такой подход больше навредит организму, нежели спасет его от опасной болезни.

Для приготовления отваров и настоек используются разнообразные травы с желчегонным, противовоспалительным и ускоряющим метаболизм эффектом. К таким растениям можно отнести шалфей, дягиль и девясил. Ниже представлены наиболее популярные рецепты против билиарного цирроза:

  1. Две ложки цветков календулы необходимо залить стаканом кипятка и оставить на огне на 10 минут. После отвар следует отсудить до комнатной температуры. Принимают его по 2 столовые ложки перед едой трижды в сутки.
  2. Чайную ложку семян расторопши нужно залить стаканом кипятка и настоять около 30 минут. Принимать такое лекарство рекомендуется по 100 мл трижды в день. Продолжительность лечения — 2 недели.
  3. Столовую ложку березовых почек необходимо залить 40 мл кипятка и добавить соды на кончике ножа. Настаивать средство не более часа. Принимать его можно по 100 мл четыре раза в день, лучше до приема пищи.

Заметим, что перечисленные рецепты народных лекарей не являются панацеей при билиарном циррозе. Их следует использовать на практике только в качестве симптоматического лечения, т. е. для купирования неприятной симптоматики. При наличии выраженной аллергии на лекарственные растения все рецепты следует обговорить с врачом. Далеко не всем пациентам такое лечение подходит и оказывает положительный эффект на организм.

Прогноз на выздоровление

Прогноз на выздоровление при этом заболевании во многом определяется его течением и стадией развития. Например, при бессимптомном течении больные могут прожить 10, 15 или 20 лет. Пациенты с клиническими проявлениями — около 7-8 лет. При своевременно начатом и эффективном лечении больные с первичным билиарным циррозом печени продолжительность жизни имеют нормальную.



Наиболее распространенными причинами летального исхода являются венозные кровотечения из пищевода и желудка. На терминальной стадии смерть наступает из-за печеночной недостаточности. К счастью, подобные осложнения фиксируются крайне редко. Именно поэтому так важно не запускать болезнь, а сразу обращаться за медицинской помощью и приступать к назначенной терапии.

Источник: http://www.syl.ru/article/370698/pervichnyiy-biliarnyiy-tsirroz-pecheni-prichinyi-simptomyi-diagnostika-i-lechenie

Первичный билиарный цирроз печени, симптомы, лечение, причины, признаки

Для первичного билиарного цирроза (ПБЦ) характерно разрушение желчных протоков в результате гранулематозного воспаления неизвестной этиологии.

Во всех случаях выявляют антитела к митохондриям.

Эпидемиология первичного билиарного цирроза печени

Причины его развития неизвестны, но, по-видимому, в этом играют роль генетические и Иммунологические факторы. Отсутствие конкордантности по первичному билиарному циррозу у однояйцовых близнецов указывает на то, что для развития заболевания у предрасположенных лиц необходимо наличие какого-то пускового фактора. Первичный билиарный цирроз характеризуется хроническим воспалением и разрушением мелких внутрипеченочных желчных протоков, что ведет к хроническому холестазу, циррозу печени и портальной гипертензии. Заболевание встречается во всех этнических и социально-экономических группах; по-видимому, оно связано с антигенами HLA-DR8 и DQB1. Характерны также нарушения клеточного иммунитета, регуляции Т-лимфоцитов, отрицательные результаты кожных проб, снижение количества циркулирующих Т-лимфоцитов и их секвестрация в портальных трактах.



Причины первичного билиарного цирроза печени

ПБЦ наиболее частая причина хронического холестаза у взрослых. Чаще болеют женщин (95%) в возрастелет, отмечается сменная предрасположенность. Генетическая предрасположенность, возможно, вовлекает хромосому, что, вероятно, играет свою роль. Возможно, имеется наследственная патология иммунной регуляции. Вовлечен аутоиммунный механизм; антитела вырабатываются к антигенам, расположенным на внутренних митохондриальных мембранах, что происходит в >95% случаев. Эти антимитохондриальные антитела (AMAs) представляют собой серологический отличительный признак ПБЦ, они не цитотоксичны и не вовлечены в повреждение желчных протоков.

Т-клетки атакуют мелкие желчные протоки. CD4 и CD8 Т-лимфоциты напрямую атакуют клетки желчного эпителия. Триггер иммунологической атаки на желчные протоки неизвестен. Подверженность чужеродным антигенам, таким как инфекционные (бактериальные или вирусные) или токсические агенты, может быть провоцирующим событием. Эти чужеродные антигены могут быть структурно схожи с эндогенными белками (молекулярная мимикрия); следующая затем иммунологическая реакция может стать аутоиммунной и самовоспроизводящейся. Разрушение и потеря желчных протоков приводят к нарушению формирования желчи и ее секреции (холестазу). Задерживающиеся в клетках токсические вещества, такие как желчные кислоты, затем вызывают дальнейшее повреждение, в частности — гепатоцитов. Хронический холестаз, следовательно, ведет к воспалению печеночной клетки и формированию рубцов в перипортальных областях. При прогрессировании фиброза в цирроз печеночное воспаление постепенно уменьшается.

Аутоиммунный холангит иногда расценивается как отдельное заболевание. Он характеризуется аутоантителами, такими как антинуклеарные антитела (АНФ), антитела к гладкой мускулатуре или и те и другие, и имеет клиническое течение и ответ на лечение, подобные ПБЦ. Тем не менее при аутоиммунном холангите АМА отсутствуют.

Гистологическая картина первичного билиарного цирроза печени

Гистологическая картина первичного билиарного цирроза характеризуется постепенным разрушением междольковых желчных протоков с воспалительной инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, что приводит к развитию холестаза, исчезновению желчных протоков, портальному фиброзу и, в конечном счете, циррозу печени. Гистологически выделяют четыре стадии заболевания. Однако в связи с тем, что воспаление носит мозаичный характер и при биопсии печени в одном образце ткани могут быть обнаружены участки, соответствующие всем четырем стадиям, оценить эффективность лечения по гистологической картине зачастую сложно.

  1. На I стадии наблюдается выраженная деструкция мелких желчных протоков с моноцитарной (преимущественно лимфоцитарной) инфильтрацией. Инфильтраты сосредоточены в области портальных трактов. Могут присутствовать гранулемы.
  2. На II стадии воспаление захватывает паренхиму печени за пределами портальных трактов. Большинство желчных протоков разрушено, оставшиеся выглядят аномально. Может наблюдаться диффузный портальный фиброз.
  3. На III стадии к гистологической картине II стадии добавляется мостовидный фиброз.
  4. IV стадия — конечная, характеризуется наличием выраженного цирроза и отсутствием желчных протоков в портальных трактах.

При хроническом холестазе в печени накапливается медь; ее уровень может превышать уровень при болезни Вильсона.



Симптомы и признаки первичного билиарного цирроза печени

Болеют в основном женщины (90 % случаев) в возрастелет. Спустя 6-24 месяца появляется желтуха. Пациенты жалуются на сонливость, апатию. Характерны своеобразная пигментация кожи, ксантелазмы и ксантомы, расчесы, дефицит жирорастворимых витаминов. В финале появляются асцит, периферические отеки и печеночная энцефалопатия.

При лабораторных исследованиях определяются повышенные уровни щелочной фосфатазы (ЩФ) и гаммаглутамилтранспептидазы, активность ACT возрастает незначительно; в 98 % случаев выявляют высокие титры антимитохондриальных антител (М2); уровни сывороточных IgM и холестерина обычно повышены.

У 50—60% больных заболевание развивается постепенно; больные жалуются на утомляемость и кожный зуд. Желтуха, как правило, развивается позднее, но у 25% больных является одним из первых симптомов. Также могут наблюдаться потемнение кожи, гирсутизм, снижение аппетита, понос и похудание. Реже первыми симптомами становятся кровотечение из варикозных вен или асцит, или же диагноз ставится в ходе обследования по поводу сопутствующего ДЗСТ, например синдрома Шегрена, системной склеродермии или синдрома CREST, СКВ, тиреоидита, либо при плановом анализе крови. На момент постановки диагноза симптомы имеются лишь у половины больных. Результаты физикального обследования зависят от тяжести заболевания. Возможны гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звездочки, покраснение ладоней, гиперпигментация, гирсутизм и ксантомы. Могут отмечаться осложнения, связанные с нарушениями всасывания.

Первичный билиарный цирроз часто сопровождается почечным канальцевым ацидозом с нарушением закисления мочи после кислотной нагрузки, хотя обычно без клинических проявлений. Отложение меди в почках может привести к нарушению их функции. У женщин отмечается предрасположенность к инфекциям мочевых путей, причина которой не ясна.

Диагностика первичного билиарного цирроза печени

Биохимический анализ крови. Активность ЩФ, как правило, значительно повышена (в 2—20 раз). Сходным образом повышаются активность 5′-нуклеотидазы и гамма-ГТ. Активность аминотрансфераз несколько увеличена (в 1 — 5 раз). Степень этого увеличения не имеет прогностического значения. Уровень билирубина сыворотки обычно растет по мере прогрессирования заболевания и служит прогностическим фактором. Сывороточный уровень альбумина и ПВ на ранних стадиях заболевания не меняются. Низкий уровень альбумина сыворотки и удлинение ПВ, которое не нормализуется под влиянием витамина К, указывают на позднюю стадию заболевания и являются плохими прогностическими признаками. Уровень липопротеидов сыворотки может быть значительно повышен. На ранних стадиях первичного билиарного цирроза обычно слегка повышены уровни ЛПНП и ЛПОНП и резко повышен уровень ЛПВП. На поздних стадиях значительно повышается уровень ЛПНП, а уровень ЛПВП снижается; при хроническом холестазе выявляют липопротеид X. В отличие от болезни Вильсона уровень церулоплазмина сыворотки не изменен или повышен. Может повышаться уровень ТТГ.

Серологические и иммунологические показатели. Уровень IgM в сыворотке значительно повышен (в 4—5 раз), в то время как уровни IgA и IgG, как правило, в пределах нормы. Отличительным признаком заболевания является наличие антител к митохондриям, которые присутствуют у 99% больных. Их титр обычно высок, и в основном они относятся к классу IgG. Они не подавляют функцию митохондрий и не оказывают влияния на течение заболевания. Высокий титр антител к митохондриям (> 1:40) указывает на первичный билиарный цирроз даже в отсутствие симптомов заболевания и при нормальной активности ЩФ. При биопсии печени у таких больных выявляют характерные для первичного билиарного цирроза изменения. Однако определение антител к митохондриям методом непрямой иммунофлюоресценции недостаточно специфично, поскольку данным методом эти антитела выявляются и при других заболеваниях. Сейчас появились новые, более чувствительные методики выявления антител к митохондриям: РИА, И ФА и иммуноблоттинг. Охарактеризованы специфичные для первичного билиарного цирроза антитела к митохондриям М2. Они взаимодействуют с четырьмя антигенами на внутренней мембране митохондрий, которые представляют собой компоненты пируватдегидрогеназного комплекса — Е2 и белок X. Пируватдегидрогеназный комплекс — один из трех комплексов ферментов цикла Кребса, слабо связанных с внутренней мембраной митохондрий. Два других вида антител к митохондриям, которые обнаруживаются при первичном билиарном циррозе, — антитела к антигенам М4 и М8 — взаимодействуют с антигенами наружной мембраны митохондрий. Антитела к М8 выявляются только при наличии антител к М2; они могут указывать на более быстрое прогрессирование заболевания. Одновременное присутствие антител к М4 и М2 указывает на сочетание первичного билиарного цирроза с врожденной гиперплазией коры надпочечников; антитела к антигену М9 обычно указывают на доброкачественное течение заболевания. Другие антитела к митохондриям встречаются при сифилисе (антитела к М1), побочных эффектах лекарственных средств (антитела к МЗ и Мб), ДЗСТ (антитела к М5) и некоторых формах миокардита (антитела к М7). У некоторых больных обнаруживаются также другие аутоантитела, например антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антитиреоидные антитела, антитела к ацетилхолиновым рецепторам, антитромбоцитарные антитела и антитела к гистамину и центромерам.



При первичном билиарном циррозе комплемент, по-видимому, находится в постоянно активированном по классическому пути состоянии. Количество циркулирующих Т-лимфоцитов (как CD4, так и CD8) снижено, а регуляция и функция этих клеток нарушена.

Диагностика первичного билиарного цирроза у женщин среднего возраста, жалующихся на зуд, при выявлении в сыворотке повышенной активности ЩФ и наличии антител к митохондриям не вызывает трудностей. Результаты биопсии печени подтверждают диагноз. Однако в атипичных случаях нельзя исключить возможность другой патологии.

Дифференциальный диагноз проводят с желчнокаменной болезнью, опухолями, кистами, обструкцией желчных протоков, вызванной хирургическим вмешательством, саркоидозом, лекарственным холестазом, аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом, вирусным гепатитом с признаками холестаза и хроническим активным гепатитом, вызванным иными причинами.

Прогноз первичного билиарного цирроза печени

Описаны случаи нормальной продолжительности жизни больных при наличии симптомов, но минимальном прогрессировании заболевания. При развернутой клинической картине пожилой возраст, повышенный уровень билирубина сыворотки, сниженный уровень альбумина и наличие цирроза являются независимыми прогностическими факторами сниженной продолжительности жизни.

Обычно ПБЦ прогрессирует до терминальной стадии в течениелет, хотя уровень прогрессирования варьирует, ПБЦ может не ухудшать качество жизни в течение многих лет. Пациенты, не имеющие симптомов, склонны их демонстрировать через 2-7 лет течения болезни, однако их может не бытьлет. Как только развиваются симптомы, ожидаемая средняя продолжительности жизни составляет 10 лет.



Предикторы быстрого прогрессирования включают следующие:

  • Быстрое ухудшение симптомов.
  • Выраженные гистологические изменения.
  • Пожилой возраст.
  • Наличие отеков.
  • Наличие сочетанных аутоиммунных заболеваний.
  • Отклонения в значениях билирубина, альбумина, ПВ или MHO.

Когда исчезает зуд, уменьшаются ксантомы, развивается желтуха и снижается сывороточный холестерол, прогноз становится неблагоприятным.

Лечение первичного билиарного цирроза печени

Применение урсодезоксихолевой кислоты (мг/сут) улучшает транспорт желчных кислот, нормализует уровни щелочной фосфатазы и билирубина. Для уменьшения зуда используют холестирамин (5-10 г/сут), фенобарбитал, антигистаминные средства. При возникновении желтухи применяют жирорастворимые витамины подкожно. При наличии портальной гипертензии принимают (3-адреноблокаторы и клофелин. Проводят терапию остеопороза и остеопении. Средний срок жизни — 12 лет.

Лечение первичного билиарного цирроза заключается в симптоматической терапии, в медикаментозном лечении, направленном на замедление прогрессирования заболевания, и в трансплантации печени.

Симптоматическое лечение

Зуд при первичном билиарном циррозе причиняет больным больше всего страданий. Причины зуда не ясны. Он может быть связан с отложением желчных кислот или других веществ в коже либо опосредован иммунными механизмами.


  1. Холестирамин. Препаратом выбора является холестирамин внутрь. Он связывает желчные кислоты в кишечнике, выводя их из печеночно-кишечного кругооборота и таким образом снижая их содержание в крови. Холестирамин снижает всасывание витаминов A, D, Е и К и может способствовать остеопорозу, остеомаляции и снижению уровня протромбина.
  2. Колестипол также эффективен, как и холестирамин, и вызывает те же побочные эффекты, но приятнее на вкус.
  3. Рифампицин, мощный индуктор ферментов печени, уменьшает также выраженность зуда. У некоторых больных зуд смягчался также под действием налоксона, налтрексона, циметидина, фенобарбитала, метронидазола и ультрафиолетового излучения.
  4. В упорных случаях может помочь плазмаферез.

Гиперлипидемия. Если уровень липидов сыворотки превышает 1800 мг%, могут появиться ксантомы и ксантелазмы. Препаратом выбора в этом случае является холестирамин. Отложения липидов могут уменьшаться также при назначении глюкокортикоидов, фенобарбитала и проведении плазмафереза. Несколько сеансов плазмафереза позволяют устранить симптомы ксантоматозного поражения нервов. Назначение клофибрата для устранения гиперхолестериыемии при первичном билиарном циррозе противопоказано.

Нарушения всасывания и истощение. Для первичного билиарного цирроза характерна стеаторея: за сутки с калом может выделяться до 40 г жира. У таких больных возможны ночной понос, похудание и атрофия мышц. Нарушения всасывания при первичном билиарном циррозе обусловлены целым комплексом причин.

При первичном билиарном циррозе чаще встречается целиакия, что само по себе приводит к нарушениям всасывания.

Поскольку для всасывания триглицеридов со среднецепочечными жирными кислотами не требуется образования мицелл, рекомендуется, чтобы такие триглицериды составляли до 60% жиров в рационе больных.

Больные первичным билиарным циррозом должны регулярно обследоваться с целью выявления дефицита жирорастворимых витаминов. На поздних стадиях с целью профилактики гемералопии назначают витамин А, следя за его сывороточной концентрацией, чтобы избежать передозировки. Иногда для улучшения темновой адаптации назначают внутрь препараты цинка. При первичном билиарном циррозе часто встречается также дефицит витамина Е, однако ею обычно специально не назначают. Для выявления дефицита витамина К и снижения уровня протромбина периодически измеряют ПВ и, в случае необходимости, назначают витамин К внутрь — как правило, этого достаточно для нормализации ПВ.



При печеночной остеодистрофии наблюдаются остеопороз и остеомаляция в сочетании с вторичным гиперпаратиреозом. При первичном билиарном циррозе нарушения всасывания жиров и стеаторея приводят к нарушению всасывания кальция — как за счет нарушения всасывания витамина D, так и за счет потерь кальция с невсосавшимися в кишечнике длинноцепочечными жирными кислотами. При дефиците витамина D его назначают внутрь. Женщинам в постменопаузе для лечения остеопороза назначают препараты кальция в сочетании с витамином D и бисфосфонатами.

Специфическое медикаментозное лечение

Хотя этиология первичного билиарного цирроза не ясна, общепризнано, что это аутоиммунное заболевание. При хроническом холестазе наблюдается отложение меди в паренхиме печени и прогрессирующий фиброз. Таким образом, при лечении первичного билиарного цирроза применяются препараты, которые стимулируют или подавляют иммунный ответ, связывают медь или ингибируют образование коллагена. В контролируемых исследованиях показано, что глюкокортикоиды, циклоспорин, азатиоприн, хлорамбуцил, пеницилламин, триентин и сульфат цинка при первичном билиарном циррозе неэффективны.

  • В качестве препарата первого ряда сейчас применяется урсодезоксихолевая кислота. Улучшение гистологической картины менее выражено, но прогрессирование заболевания замедляется. Кроме того, у больных с зудом снижается потребность в холестирамине. Урсодезоксихолевая кислота безопасна, эффективна и хорошо переносится; ее можно применять на протяжении 10 лет без снижения эффективности лечения.
  • Метотрексат. У некоторых больных первичным билиарным циррозом назначение внутрь низких доз метотрексата в пульсовом режиме резко улучшает биохимические показатели крови, устраняет утомляемость и зуд. Улучшается и гистологическая картина. В одном исследовании у 15% больных на фоне лечения метотрексатом развился интерстициальный пневмонит. В других исследованиях подобного не отмечено. В настоящее время метотрексат рекомендуется применять только в тех случаях, когда урсодезоксихолевая кислота и колхицин не дают результата и отмечается ухудшение состояния. Как правило, лечение начинают с урсодезоксихолевой кислоты. Если гистологическая картина не улучшается или даже ухудшается через 1 год приема урсодезоксихолевой кислоты в сочетании с колхицином, дополнительно назначают метотрексат. При таком индивидуализированном подходе с поэтапным назначением комбинированной терапии более чем у 80% больных на стадии до развития цирроза улучшается клиническая картина, нормализуются биохимические показатели функции печени, наблюдается некоторое улучшение гистологической картины.

Трансплантация печени

Трансплантация печени — эффективный метод лечения первичного билиарного цирроза; в большинстве клиник однолетняя и пятилетняя выживаемость составляет 75 и 70% соответственно. Трансплантация печени значительно увеличивает продолжительность жизни, причем при ее проведении в ранние сроки результаты лучше. Больные с циррозом печени должны быть направлены в трансплантационные центры и внесены в лист ожидания. Оценка клинических показателей позволяет определить, насколько срочно требуется трансплантация. Рецидивы первичного билиарного цирроза в пересаженной печени редки.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/gastroenterologiya/pervichnyy-biliarnyy-tsirroz-simptomy-lechenie-prichiny-priznaki.html

Первичный билиарный цирроз печени: жизнь продолжается

Развитие билиарного (холангитического) цирроза печени связано с хроническими воспалительными заболеваниями желчных путей в печени, протекающих в активной форме длительное время. Данному патологическому процессу чаще всего подвержены женщины в возрасте 45…50 лет и более.



Патогенез

Причины, по которым возникает цирроз печени до конца не ясны. Считается, что началом заболевания может стать длительный и часто повторяющийся холестаз с закупоркой камнем внепеченочных желчных протоков, что служит дальнейшим развитием инфекции.

Нередко билиарный цирроз печени начинает развиваться при холангиолите, холангиогепатите и в отдельных случаях после перенесенных либо на фоне холестатических форм болезни Боткина. Данный вид цирроза имеет две стадии развития.

Первичный билиарный цирроз печени

Основой для морфопатогенеза билиарного цирроза является поражение гепатоцитов. При этом отмечается значительное повышение и нарушение билирубинового обмена, выработки холестерина и желчных кислот.

Кроме того, поражение паренхимы и дальнейший воспалительный процесс появляется вследствие деструктивных проявлений холангиолита, который можно обнаружить на начальных стадиях при микроскопических исследованиях.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется уменьшением выработки желчи и поступлением ее в двенадцатиперстную кишку, а также желчным тромбозом в капиллярах. Кроме того происходит сужение холангиол и сокращается в печени число протоков.



При детальном анализе можно увидеть уже ярко выраженные изменения гепатоцитов. В форме первичного билиарного цирроза не всегда можно наблюдать картину регенеративных процессов печеночной доли.

Вторичный билиарный цирроз печени

Развитие вторичной формы обусловлено затяжным течением воспалительных процессов в желчных путях. К воспалительным изменениям протоков очень часто ведет хронический часто повторяющийся холангиолит, внутрипеченочный холангит и холангиогепатит.

Характеризуется основными морфологическими особенностями:

  • возникновение внутридольковых некрозных очагов;
  • застой желчи;
  • портальные желчные протоки и канальца имеют тенденцию к сильному разрастанию и расширению;
  • нарастающий отек и фиброз в области внутрипеченочных желчных путей.

При поступлении желчи из поврежденных желчных протоков на участки с перипортальным некрозом возникают желчные «озера», окруженные псевдоксантоматозными клетками с повышенным уровнем холестерина. Дальнейшие деструктивные изменения в тканях печени способствуют более глубокой регенерации оставшейся паренхимы, что ведет к возникновению мелкоузелкового цирроза.

Клинические проявления

Основными особенностями, которыми проявляется билиарный цирроз печени, являются хронические нарушения процессов отделения желчи и периодически возникающие воспалительные обострения желчных путей. Вследствие чего имеет место интермиттирующая желтуха, озноб, лихорадка с «печеночными свечами» (температура тела доходит до 40º). Однако не всегда цирроз протекает с видимыми проявлениями.



Цирроз — серьезное заболевание, которое не терпит промедлений

Очень часто длительное время заболевание протекает бессимптомно, сопровождаясь незначительной желтушностью кожных покровов и склер (субиктеричностью).

  • сильный зуд;
  • сонливость;
  • быстрая утомляемость;
  • липоидные отложения у внутреннего края глаз (ксантелазмы);
  • участки кожи с коричневой пигментацией (спина, грудь, шея и подлопаточная область);
  • возникновение сосудистых звездочек.

Дальнейшее развитие заболевания сопровождается дистрофическими изменениями костей и болями в них. Особенно это заметно на пальцах рук, которые приобретают вид барабанных палочек, а ногти имеют форму часовых стекол.

При обследовании живота способом пальпации, выделяется в его верхней правой части чаще всего увеличенная в размерах с ровной плотной поверхностью печень. Но при дальнейшем развитии патологии орган становится меньше, и его поверхность приобретает зернистый характер.

Что касается селезенки, то она не всегда меняется в размерах, только лишь на более поздней стадии патологического процесса слегка увеличивается.



Еще одним симптомом первой стадии билиарного цирроза является значительное уменьшение массы тела на фоне ухудшения аппетита. При этом работа печени еще долгое время остается нормальной, но варикозно увеличенные вены в пищеводе уже имеются.

Диагностика заболевания

Наличие данных симптомов, а также после наружного осмотра врач ставит первичный диагноз, который требует подтверждения лабораторными исследованиями и инструментальной диагностикой.

В лабораторные исследования входит:

  • общий анализ крови;
  • анализ на содержание билирубина, аминотрансферазы, b-липоротеидов — показатель активности фосфолипидов и щелочной фосфатазы, а также концентрация жирных кислот и холестерина;
  • анализ на количество меди и железа;
  • иммунологическое исследование с выявлением титра антимитохондриальных антител, а также уровни IgM и IgG;
  • анализ мочи общий с определением протеинурии и билирубинурии;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) печени и желчных протоков, почек и селезенки;
  • инфузионная холангиография (в данном методе исследования вводится рентгеноконтрастное вещество в желчный пузырь или общий желчный проток с помощью пункции, которая проходит сквозь брюшную стенку и печень);
  • эзофагогастродуоденоскопия (осмотр верхних отделов ЖКТ предполагает введение через рот гибкого эндоскопа, имеющего небольшой диаметр — в данном случае исследование позволяет увидеть состояние пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка);
  • эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (для получения более точного состояния желчных протоков, а также исследование протоков поджелудочной железы вводится в них рентгеноконтрастное вещество через эндоскоп.
  • радиоизотопная гепатография — используя функциональную особенность печени к избирательному накоплению определенных радиоактивных веществ, таким образом, определяются деструктивные изменения в тканях и ее экскреторная деятельность;
  • биопсия печени.

Лечение

Билиарный цирроз печени лечению поддается очень сложно, поскольку имеется нарушение состояния иммунной системы и имеет несколько основных направлений:

  • снижение клинических проявлений;
  • предотвращение либо замедление деструктивных изменений;
  • лечение осложнений;
  • профилактические мероприятия.

Медикаментозный метод

Современной медицине доступен широкий выбор препаратов



Для лечения ранней стадии цирроза применяются следующие виды лекарственных препаратов.

Иммуносупрессанты

Назначаются для ингибирования иммунных реакций и снижение прогрессирования заболевания. (Метотрексат, Циклоспорин, Сандиммун-Неорал)

Кортикостероидные гормоны

Данный вид препаратов имеет противовоспалительные свойства и назначается в небольших дозах. После пройденного курса улучшаются показатели биохимических и гистологических исследований. Однако следует помнить, что побочным явлением может стать развитие остеопороза. (Преднизолон).

Препараты для усиленного выведения меди из печени

При нарушении метаболизма меди назначается препарат D-пеницилламин (Купренил), так называемый хелатор меди.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК)

Начинается прием уже на начальных этапах проявления заболевания. При этом наблюдается снижение клинических проявлений и слабости. Прием препарата на I- II стадии развития значительно продлевает жизненный показатель долет.

Немедикаментозный метод

В данном случае такие мероприятия проводятся при первичном билиарном циррозе. Прежде всего, для эффективного лечения важно изменить привычный образ жизни и систему питания.

Полный отказ от приема алкогольных напитков, ограничения в приеме не только лекарственных препаратов, но и трав, а также обязательная физическая активность в разумных пределах.

Запрещается больным бальнеологические и физиотерапевтические процедуры. Кроме того при проведении различных инструментальных манипуляций рекомендуется прием антибиотиков. А при возникновении первых признаков декомпенсации назначается постельный режим до улучшения состояния. Для уменьшения кожного зуда на проблемные участки назначается ультрафиолетовое облучение.

Прием пищи частый с небольшим объемом порции. Рекомендуется придерживаться диеты №5.

Строгое соблюдение диеты облегчит борьбу с недугом
  • постная говядина, свинина, птица, нежирные сорта рыбы — употребление только в отварном, запеченном или паровом виде;
  • каши полувязкие или рассыпчатые;
  • первые блюда на овощных или фруктовых отварах;
  • хлебобулочные изделия вчерашней выпечки из пшеничной или ржаной муки — печенье только из несдобного теста;
  • неострые сыры, обезжиренный творог;
  • масло растительное не более 40 г в день;
  • овощи, зелень, несоленая, не очень кислая квашеная капуста;
  • мед, сахар, фрукты без кислоты;
  • некислые фруктовые соки, компоты, кисель, некрепкий чай.
  • жирные сорта мяса, рыбы, сало;
  • первые блюда, приготовленные на крепких мясных бульонах;
  • жаренные, копченые блюда;
  • свежая сдоба и хлеб;
  • маринованные овощи и консервация;
  • острые приправы и специи, а также хрен и чеснок;
  • кислые фрукты и напитки;
  • крепкий черный кофе и какао, мороженое, кондитерские изделия с добавкой крема, шоколад;
  • алкоголь.

Хирургическое лечение

Шунтирование

Для уменьшения кровотечений из варикозных вен, расположенных в пищеводе, показано применение трансюгулярного интрапеченочного портосистемного способа шунтирования.

Жизнь пациента в руках хирургов

Цель такого оперативного вмешательства состоит в создании новых путей оттока крови. Однако данная операция не вылечивает, а лишь только на определенное время способствует снижению портальной гипертензии.

Трансплантация печени

Значительное снижение активности больного и неспособность выходить за пределы своего дома, так как имеющейся сильная слабость не позволяет это сделать рекомендуется хирургическая операция подобного типа.

Решение о трансплантации печени выносится врачебной комиссией на основании факторов, свидетельствующих о прогрессировании заболевания – это повышение показателей альбумина и билирубина и протромбинового времени. А также непрекращающиеся кровотечения, печеночная энцефалопатия и постоянный кожный зуд.

В данном случае единственным средством лечения билиарного цирроза является трансплантация органа. Такая операция, по мнению медиков, должна быть проведена до наступления функциональной декомпенсации. И чем раньше ее сделать, тем больше шансов у пациента увеличить продолжительность жизни.

Повторное возникновение заболевания имеет место у 10-15% пациентов. Используемые в настоящее время иммуносупрессоры позволяют предотвратить подобные рецидивы.

В некоторых случаях трансплантация печени сопровождается отторжением трансплантата, но проблема разрешается при использовании препарата циклоспорина А или преднизолона. Однако первый вид имеет слишком высокий уровень нефротоксичности и сопровождается сильной гипертензией, поэтому его использование несколько ограничено. А сочетание комбинированного лечения с применением УДХК показывает неплохие результаты.

Что касается показателей выживаемости после трансплантологии, то они довольно оптимистичны. Так первый год она достигает 95%, а после пяти лет – 60-70%. Но в некоторых случаях, а это около 25% приходится делать повторную пересадку печени, так как у некоторых больных наблюдается исчезновение желчных протоков.

К сожалению, есть большое количество болезней, которые на первых порах никак себя не проявляют, а при обнаружении может так случиться, что лечение будет слишком затруднительным. Поэтому своевременная консультация врачей и периодическое обследование поможет предотвратить появление подобных случаев.

Источник: http://muzhzdorov.ru/tsirroz-pecheni/pervichny-j-biliarny-j-tsirroz-pecheni-zhizn-prodolzhaetsya/

Первичный билиарный цирроз печени: почему возникает и как лечить

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦП) является заболеванием невыясненной, предположительно аутоиммунной, природы, которое сопровождается воспалительными изменениями в портальных трактах и аутоиммунным разрушением внутрипеченочных протоков. Впоследствии такие патологические процессы приводят к нарушению желчевыделения и задержке токсических метаболитов в тканях печени. В результате функционирование органа существенно ухудшается, он поддается фиброзным изменениям, а больной страдает от проявлений цирроза печени, приводящего к печеночной недостаточности.

В этой статье мы ознакомим вас с предположительными причинами, группами риска, проявлениями, стадиями, методами диагностики и лечения билиарного цирроза печени. Эта информация поможет заподозрить появление первых симптомов этого заболевания, и вы примете верное решение о необходимости обращения к врачу.

Первичный билиарный цирроз распространен практически во всех географических регионах. Наиболее высокие показатели по заболеваемости им наблюдаются в странах Северной Европы, а в целом распространенность этого недуга колеблется в пределахпациентов среди 1 млн. взрослого населения. Чаще ПБЦП развивается у женщинлет и реже выявляется у молодых людей долет. Обычно заболевание носит семейный характер, вероятность его возникновения у родственников в сотни раз выше, чем в популяции.

Впервые этот недуг был описан и назван Галлом и Аддисоном в 1851 году, которые выявили взаимосвязь между появлением бугристых ксантом и патологией печени. Данное ему название является не совсем точным, так как на начальных стадиях заболевания орган не поражается циррозом, и более правильным было бы называть этот недуг хроническим негнойным деструктивным холангитом.

Причины

Пока ученые не смогли определить точную причину развития ПБЦП. Ряд признаков этого заболевания указывает на возможную аутоиммунную природу данного недуга:

  • присутствие в крови больных антител: ревматоидный фактор, антимитохондриальные, тиреоидные специфические, антиядерные, антигладкомышечные антитела и экстрагируемый антиген;
  • выявление при гистологическом анализе признаков иммунного характера поражения клеток желчных протоков;
  • наблюдающаяся семейная предрасположенность;
  • обнаруживаемая связь недуга с другими аутоиммунными патологиями: ревматоидный артрит, синдром Рейно, склеродермия, CREST-синдром, синдром Шегрена, тиреоидит, дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай и пузырчатка;
  • выявление преобладания циркулирующих антител у родственников пациентов;
  • частое обнаружение антигенов II класса главного комплекса гистологической совместимости.

Исследователи еще не смогли обнаружить определенных генов, которые могли бы провоцировать развитие ПБЦП. Однако предположение о его генетической природе тоже не может пока опровергаться, так как вероятность развития недуга именно в семье в 570 раз выше, чем в популяции. Еще одним фактом в пользу наследственной природы этой патологии становится наблюдение специалистов более частого развития ПБЦП именно среди женщин. Кроме этого, у заболевания выявляются некоторые нехарактерные для аутоиммунных процессов особенности: оно развивается только во взрослом возрасте и плохо реагирует на проводимую иммуносупрессивную терапию.

Группы риска

По наблюдениям специалистов ПБЦП чаще выявляется у следующих групп лиц:

  • женщины старше 35 лет;
  • однояйцевые близнецы;
  • больные с другими аутоиммунными заболеваниями;
  • пациенты, в крови которых выявляются антимитохондриальные антитела.

Стадии заболевания

Стадия ПБЦП может определяться при проведении гистологического анализа забранных во время биопсии печени тканей:

  1. I – портальная стадия. Изменения являются фокальными и проявляются в виде воспалительной деструкции септальных и междольковых желчных протоков. Выявляются участки некроза, портальные тракты расширяются и инфильтрируются лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофилами. Признаки застойных процессов не наблюдаются, паренхима печени остается не задетой.
  2. II – перипортальная стадия. Воспалительный инфильтрат распространяется в глубину желчных протоков и выходит за их пределы. Уменьшается количество септальных и междольковых протоков, обнаруживаются пустые тракты, не содержащие протоков. В печени выявляются признаки застоя желчи в виде орсеин-положительных гранул, включений желчного пигмента, набухания цитоплазмы гепатоцитов и появления телец Мэллори.
  3. III – септальная стадия. Эта фаза характеризуется развитием фиброзных изменений и отсутствием узлов регенерации. В тканях выявляются соединительнотканные тяжи, способствующие распространению воспалительного процесса. Застойные процессы наблюдаются не только в перипортальной, но и в центральной области. Редукция септальных и междольковых протоков прогрессирует. В тканях печени повышается уровень содержания меди.
  4. IV – цирроз. Выявляются симптомы периферического и центрального застоя желчи. Определяются признаки выраженного цирроза.

Симптомы

ПБЦП может иметь бессимптомное, медленное или быстропрогрессирующее течение. Чаще всего заболевание дает о себе знать внезапно и проявляется кожным зудом и частыми ощущениями слабости. Как правило, больные впервые обращаются за помощью к врачу-дерматологу, так как обычно вначале болезни желтуха отсутствует и возникает через 6-24 месяца. Примерно в 25 % случаев кожный зуд и желтуха появляются одновременно, а возникновение пожелтения кожи и слизистых до кожных проявлений нетипично для данного заболевания. Кроме этого, больные предъявляют жалобы на боли правом подреберье.

Приблизительно у 15 % пациентов ПБЦП протекает бессимптомно и не проявляется специфическими признаками. В таких случаях на ранних стадиях болезнь может выявляться только при проведении профилактических осмотров или при диагностике других недугов, которые требуют выполнения биохимических анализов крови, позволяющих определить повышение индикаторных ферментов застоя желчи. При бессимптомном течении заболевание может длиться 10 лет, а при присутствии клинической картины – около 7 лет.

Примерно у 70 % пациентов начало болезни сопровождается появлением выраженной усталости. Она приводит к значительному снижению работоспособности, нарушениям сна и развитию депрессивных состояний. Обычно такие пациенты лучше себя чувствуют в первой половине дня, а после обеда ощущают существенный упадок сил. Такое состояние требует отдыха или дневного сна, но большинство больных отмечают, что даже сон не способствует возврату работоспособности.

Как правило, наиболее характерным первым признаком ПБЦП становится зуд кожи. Он возникает внезапно и вначале затрагивает только ладони и подошвы. Позднее такие ощущения могут распространяться на все тело. Зуд сильнее проявляется в ночное время, а днем несколько ослабевает. Пока причина появления такого симптома остается невыясненной. Нередко частый зуд усугубляет и без того присутствующую усталость, так как эти ощущения негативно сказываются на качестве сна и состоянии психики. Прием психоактивных средств может усиливать этот симптом.

Пациенты с ПБЦП нередко предъявляют жалобы на:

  • боли в спине (на уровне грудного или поясничного отдела позвоночного столба);
  • боли по ходу ребер.

Такие симптомы заболевания выявляются примерно у 1/3 больных и вызываются развитием остеопороза или остеомаляции костной ткани, спровоцированными длительным застоем желчи.

Почти у 25 % больных на момент постановки диагноза выявляются ксантомы, которые появляются на коже при длительном повышении уровня холестерина (более 3 месяцев). Иногда они проявляются в виде ксантелазм – слегка возвышающихся безболезненных образований на коже желтого цвета и небольшого размера. Обычно такие изменения на кожных покровах затрагивают область вокруг глаз, а ксантомы могут располагаться на груди, под молочными железами, на спине и в складках ладоней. Иногда эти проявления болезни приводят к возникновению парестезий в конечностях и развитию периферической полиневропатии. Ксантелазмы и ксантомы исчезают при устранении застоя желчи и стабилизации уровня холестерина или при наступлении самой поздней стадии заболевания – печеночной недостаточности (когда пораженная печень уже не может синтезировать холестерин).

Длительный застой желчи при ПБЦП приводит к нарушению усвоения жиров и целого ряда витаминов – А, Е, К и D. В связи с этим у больного появляются следующие симптомы:

  • утрата веса;
  • диарея;
  • ухудшение зрения в темноте;
  • стеаторея;
  • мышечная слабость;
  • неприятные ощущения на коже;
  • склонность к переломам и их длительное заживление;
  • предрасположенность к кровотечениям.

Еще одним из наиболее заметных признаков ПБЦП является желтуха, появляющаяся из-за повышения уровня билирубина в крови. Она выражается в пожелтении белков глаз и кожных покровов.

У% больных с ПБЦП выявляется гепатомегалия, а у 20 % – увеличение селезенки. Многие пациенты имеют повышенную чувствительность к лекарственным препаратам.

Течение ПБЦП может осложняться следующими патологиями:

  • язвы в двенадцатиперстной кишке с повышенной склонностью к кровоточивости;
  • приводящее к кровотечению варикозное расширение вен пищевода и желудка;
  • аутоиммунный тиреоидит;
  • диффузный токсический зоб;
  • ревматоидный артрит;
  • красный плоский лишай;
  • дерматомиозит;
  • системная красная волчанка;
  • кератоконъюнктивит;
  • склеродермия;
  • CREST-синдром;
  • иммунокомплексный капиллярит;
  • синдром Шегрена;
  • IgM-ассоциированный мембранозный гломерулонефрит;
  • почечный канальцевый ацидоз;
  • недостаточное функционирование поджелудочной железы;
  • опухолевые процессы различной локализации.

На запущенной стадии заболевания развивается развернутая клиническая картина цирроза печени. Желтуха может приводить к появлению гиперпигментаций кожных покровов, а ксантомы и ксантелазмы увеличиваются в размерах. Именно на этой стадии болезни наблюдается наибольший риск развития опасных осложнений: кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудочно-кишечные кровотечения, сепсис и асцит. Печеночная недостаточность нарастает и приводит к наступлению печеночной комы, которая и становится причиной смерти больного.

Диагностика

Для выявления ПБЦП назначаются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

  • биохимический анализ крови;
  • анализы крови на аутоиммунные антитела (АМА и другие);
  • фибротест;
  • биопсия печени с последующим гистологическим анализом (при необходимости).

Для исключения ошибочного диагноза, определения распространенности поражений печени и выявления возможных осложнений ПБЦП назначаются такие инструментальные методы диагностики:

Диагноз «первичный билиарный цирроз печени» ставится при наличии 3-4 диагностических критериев из списка или при присутствии 4-го и 6-го признака:

  1. Наличие интенсивного кожного зуда и внепеченочных проявлений (ревматоидный артрит и др.);
  2. Отсутствие нарушений во внепеченочных желчных ходах.
  3. Повышение активности ферментов холестаза в 2-3 раза.
  4. Титр АМА 1-40 и выше.
  5. Повышение в сыворотке крови уровня IgM.
  6. Типичные изменения в тканях биоптата печени.

Лечение

Пока современная медицина не располагает специфическими методами лечения ПБЦП.

Пациентам рекомендуется соблюдать диету №5 с нормированным потреблением углеводов, белков и ограничением жиров. Больной должен употреблять большое количество клетчатки и жидкости, а калорийность ежедневного рациона должна быть достаточной. При присутствии стеатореи (жирного стула) уровень жиров рекомендуется снижать до 40 грамм в сутки. Кроме этого, при появлении этого симптома для компенсации дефицита витаминов целесообразно назначение ферментных препаратов.

Для уменьшения зуда рекомендуется:

  • носить одежду из льняной или хлопковой ткани;
  • отказаться от приема горячих ванн;
  • избегать любых перегреваний;
  • принимать прохладные ванны с добавлением соды (1 стакан на ванну).

Кроме этого, способствовать уменьшению кожного зуда может прием следующих препаратов:

  • Холестирамин;
  • Фенобарбитал;
  • препараты на основе урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан);
  • Рифампицин;
  • Ондан-сетрон (антагонист 5-гидрокситриптаминовых рецепторов III типа);
  • Налоксан (антагонист опиатов);
  • Фосамакс.

Иногда проявления кожного зуда эффективно регрессируют после проведения плазмафереза.

Для замедления патогенетических проявлений ПБЦП назначается иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды и цитостатики):

Для профилактики остеопороза и остеомаляции назначаются препараты витамина D и кальция (для приема внутрь и парентерального введения):

  • витамин D;
  • Этидронат (Дитронел);
  • препараты кальция (Глюконат кальция и др.).

Для уменьшения гиперпигментации и кожного зуда рекомендуется ежедневное УФ-облучение (по 9-12 минут).

Единственным радикальным способом лечения ПБЦП является трансплантация печени. Такие операции должны проводиться при появлении таких осложнений этого заболевания:

  • варикозное расширение вен желудка и пищевода;
  • печеночная энцефалопатия;
  • асцит;
  • кахексия;
  • спонтанные переломы вследствие остеопороза.

Окончательное решение о пользе этого хирургического вмешательства принимается консилиумом врачей (гепатологов и хирургов). Рецидив заболевания после такой операции наблюдается у% пациентов, но применяемые современные иммуносупрессоры позволяют препятствовать прогрессированию этого заболевания.

Прогнозы

Прогнозы исхода ПБЦП зависят от характера течения заболевания и его стадии. При бессимптомном течении больные могут жить 10, 15 или 20 лет, а пациенты с клиническими проявлениями недуга – около 7-8 лет.

Причиной смерти больного с ПБЦП могут становиться кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, а на терминальной стадии заболевания смерть наступает из-за печеночной недостаточности.

При своевременно начатом и эффективном лечении пациенты с ПБЦП имеют нормальную продолжительность жизни.

К какому врачу обратиться

При появлении зуда кожных покровов, болей в области печени, ксантом, болей в костях и выраженной усталости рекомендуется обратиться к гепатологу или гастроэнтерологу. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются биохимические и иммунологические анализы крови, УЗИ, МРХПГ, ФГДС, биопсия печени и другие инструментальные методы обследования. При необходимости трансплантации печени рекомендуется консультация хирурга-трансплантолога.

Первичный билиарный цирроз печени сопровождается разрушением внутрипеченочных протоков и приводит к хроническому холестазу. Заболевание развивается длительно и итогом его терминальной стадии становится цирроз печени, приводящий к печеночной недостаточности. Лечение этого недуга должно начинаться как можно раньше. В терапии применяются препараты для уменьшения проявлений заболевания и замедления его развития. При присоединении осложнений может рекомендоваться пересадка печени.

Источник: http://myfamilydoctor.ru/pervichnyj-biliarnyj-cirroz-pecheni-pochemu-voznikaet-i-kak-lechit/