Шунтирование печени что это такое

Posted by

Внутрипеченочное портосистемное шунтирование



Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование — нехирургический метод имплантации портокавального анастомоза.

Метод используют преимущественно для лечения кровотечений, которые трудно контролировать при помощи медикаментозной или эндоскопической терапии.

Оглавление:

Этот метод может быть полезен в нестандартных ситуациях, а также при оказании неотложной помощи. Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование применяют и для лечения таких осложнений портальной гипертензии, как резистентные формы асцита, гидроторакс, гастропатии, синдром Бадда-Киари и гепаторенальный синдром. Данный метод облегчает проведение операций у пациентов с портальной гипертензией при необходимости вмешательства на печени или других органах брюшной полости, хотя перед трансплантацией печени при отсутствии специфических показаний его обычно не используют.

Шунт создают путём катетеризации печёночной вены и главной ветви внутрипечёночной части портальной вены. Ход расширяют с помощью баллонного катетера и укрепляют металлическим стентом. Разработаны различные методики трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования в соответствии с анатомическими особенностями. Наиболее широко применяют модели с саморасширяющимся стентом («Wallstent», «Memotherm») или баллонные («Palmaz»). Всё большую популярность завоёвывает защищённый или частично защищённый стент-графт (например, «Viatorr»), обладающий большей раскрываемостью [60]. Ширину шунта подбирают с помощью баллонного дилататора, ориентируясь на прямое измерение величины градиента давления.

Тяжёлые жизнеугрожающие осложнения при использовании трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования встречаются редко. Главный недостаток метода — небольшая величина раскрытия стента. Простейшие рентгенологические манипуляции, однако, позволяют восстановить проходимость большинства шунтов при их сужении или окклюзии. Для диагностики стенозов шунта до появления клинических признаков рецидива кровотечения пациентам необходимы регулярное ультразвуковое допплеровское сканирование и контрольная венография через определённые промежутки времени (например, через 6 мес или менее). При имплантации любого шунта существует риск развития энцефалопатии, который особенно значим при применении шунтов большого диаметра, у пациентов старшего возраста и больных с уже имеющейся энцефалопатией или другим заболеванием печени. У пациентов с нарушением функций печени декомпенсация может наступить в результате снижения перфузии органа по портальной вене.



Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при сравнении с хирургическими методами лечения и другими манипуляциями проигрывает из-за большой стоимости последующего наблюдения за состоянием шунта и повторных вмешательств. Однако для потенциальных кандидатов на пересадку печени этот метод предпочтительнее, чем хирургическое лечение. Применение трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования у пациентов с печёночной дисфункцией степени C по классификации Чайлда не привело к улучшению состояния.

Другие методы диагностики, используемые для оценки выживания и степени тяжести заболевания, применяют сразу после шунтирования. Это шкалы MELD64, BOTEM (от Bonn TIPS early mortality score — шкала ранней смертности) и исследование кровоснабжения печени. Исследования показали, что функционирование почек, интенсивная терапия, сопутствующие заболевания и неотложное выполнение процедуры шунтирования — важные прогностические факторы в дополнение к стандартному определению функций печени, протромбинового времени, концентрации альбумина и билирубина.

Трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование при кровотечениях из варикозно расширенных вен

Неконтролируемое кровотечение из желудочно-пищеводных и эктопированных варикозно расширенных вен в настоящее время можно регулировать с помощью трансюгулярного портосистемного шунтирования. Процедуру можно проводить как пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии, так и больным с противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Высокая смертность таких пациентов больше была обусловлена их общим состоянием, нежели проведением вмешательства. Показатели смертности в национальном конфиденциальном расследовании причин послеоперационной летальности в Великобритании в течение 30 дней после манипуляции были равны 17%. В этом исследовании 80% летальных исходов возникли при выполнении данной манипуляции в качестве ургентной терапии (для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен).

В дополнение к трансюгулярному внутрипечёночному портосистемному шунтированию иногда проводят эмболизацию варикозно расширенных вен, поскольку ориентировочный доступ к портальной системе уже сформирован. В некоторых случаях могут быть катетеризированы левые желудочные или короткие желудочные вены для последующей эмболизации варикозно расширенных вен прямо во время процедуры шунтирования (этот способ используют для остановки острого и снижения риска повторного кровотечения). Уменьшение внепечёночного портосистемного шунтирования приводит к увеличению кровотока в портальной вене вблизи печени и наложенного шунта. В некоторых случаях это снижает риск развития энцефалопатии и способствует сохранению кровотока в шунте.

Сравнение эффективности трансюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования и склеротерапии и/или лигирования варикозно расширенных вен в качестве средства вторичной профилактики кровотечений проведено в нескольких метаанализах. Иногда дополнительно используют медикаментозную терапию. В большинстве случаев шунтирование оказалось более эффективным методом предупреждения повторного кровотечения, но при этом улучшения показателя общей смертности выявлено не было. Энцефалопатия чаще развивалась после шунтирования. В нескольких исследованиях трансюгулярное внутрипечёночное шунтирование выполнено при ургентной терапии интенсивного повторного кровотечения после эндоскопического лигирования. Таким образом, эндоскопические и медикаментозные методы должны быть использованы в качестве первичных мероприятий, а трансюгулярное шунтирование — лишь при их неуспехе. После остановки кровотечения шунтирование можно успешно сочетать с медикаментозной терапией или эндоскопическим лигированием узлов, что избавит от необходимости длительного поддержания шунта в рабочем состоянии и связанных с этим рентгенологических вмешательств.



Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/vnutripechenochnoe-portosistemnoe-shuntirovanie.html

TIPS – Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование является интервенционной радиологической операцией, которая создает связь между воротной веной или одной из ее основных ветвей и печеночной веной, относящимся к системной циркуляции.

TIPS (Трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование) деривация или трансяремное внутрипеченочное портокавальное шунтирование — это операция, которая используется для снижения высокого кровяного давления в воротной вене (портальная гипертензия).

Портальная гипертензия – это повышение давления при дополнительной нагрузке на воротную вену печени. Как правило, кровь, текущая из пищевода, желудка и кишечника сначала проходит через печень. Когда печень имеет большие повреждения вследствие болезней, кровь не может течь через нее легко и в достаточном количестве.

Как проводится TIPS?



В прошлом эта процедура проходила в течение нескольких операций. Благодаря появлению интервенционной радиологии можно создать канал между ветвью воротной вены и печеночной вены, расположив с помощью катетера под контролем рентгеноскопии и мониторинга ультразвукового исследования металлические стенты (небольшой металлический протез в форме трубки). После стентирования кровь дренируется из воротной вены с повышенным давлением в печеночную вену со сниженным давлением, что приводит к устранению портальной гипертензии, спаданию расширенных вен пищевода. Давление в воротной вене снижается до нормальных величин, что приводит к резкому улучшению клинического состояния больного.

Введение катетеров, необходимых для процедуры, обычно осуществляется через прокол яремной вены (отсюда и название процедуры), через которую интервенционный радиолог затем достигает правой печеночной вены. TIPS обычно делается под местной анестезией с предшествующей профилактикой антибиотиками.

Первый катетер необходим для введения контрастного вещества, которое позволяет с помощью радиологического контроля изучить анатомию системы воротной вены. Второй катетер, как правило, необходим для того, чтобы ввести стент, с целью соединить две венозные системы, тем самым уменьшив давление внутри воротной вены.

При отсутствии осложнений пребывание в больнице длится не менеедней.

Каковы плюсы и минусы шунтирования?

Главным положительным аспектом этой процедуры является снижение портального давления. Наиболее частым осложнением после процедуры является начало печеночной энцефалопатии (согласно оценкам результатов от 5 до 35 % случаев). Также, иногда можно отметить ухудшение функции печени.

Является ли TIPS болезненной и / или опасной операцией?



TIPS является неинвазивной операцией, которая не обременена послеоперационными последствиями классической хирургии. Тем не менее, возможно появление дискомфорта в животе, особенно в первые дни послеоперационного курса.

Что касается рисков, то главным из них является стеноз поставленного стента, так как при проведении операции требуются быстрые действия для восстановления проходимости и работы печени. Другой потенциальный риск – это развитие печеночной энцефалопатии (от 5 до 35 % случаев), состояние, характеризующееся спутанностью сознания, дезориентацией и изменением сна, поэтому чаще решаются на консервативное лечение.

Каким пациентам назначается данная операция?

Пациентам, имеющим тяжелую портальную гипертензию, острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, повторное пищеводно-желудочное кровотечение, рефрактерный асцит (асцит неподдающийся медикаментозной терапии), печеночный гидроторакс (скопление асцитической жидкости в плевральной полости), кандидатам на трансплантацию печени, пациентам для снижения осложнений портальной гипертензии, которые находятся в ожидании пересадки печени.

Абсолютными противопоказаниями к проведению TIPS являются: острая или хроническая рецидивирующая энцефалопатия печени у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию печени, общий воротной тромбоз, обширные опухоли печени и тяжелая почечная или печеночная недостаточности.



После проведенной процедуры TIPS, с течением времени, пациентам следует тщательно проходить контроль с помощью цветового доплеровского исследования печени (обычно на 7 день после операции, через месяц, а затем каждые три месяца в течение не менее двух лет) или ангиографического исследования, которые позволяют контролировать давление в системе воротной вены и проверять правильную работу вставленного стента.

Подготовка к операции

Обычно госпитализация происходит за день до операции. После того, как пациент госпитализирован, назначается прием антитромбоцитарных препаратов для подготовки к процедуре. Если пациент принимает и другие лекарственные препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном продолжении лечения на месте. Нельзя ничего есть и пить после полуночи в ночь перед операцией.

Источник: http://www.humanitashospitals.ru/lecheniye/tips-trans-yaremnoye-vnutripechenochnoye-portokaval-noye-shuntirovaniye

Портальная гипертензия при циррозе печени

Печень – чрезвычайно важный орган человеческого организма, на который возложено множество жизненно значимых функций. Это и заставляет печень быть максимально выносливой и терпеливой, ведь все обильные застолья, вредные привычки, токсическое действие лекарств находят свое отражение, именно, на детоксикационном органе.

Анатомические особенности

Строение человеческого тела таково, что при слиянии нескольких вен, несущих кровь от кишечника, желудка, селезенки и поджелудочной, сливаются с образованием большой воротной вены. Относительно других сосудов ее размер достаточно велик: восемь сантиметр в длину и около полутора сантиметров в диаметре. Такая большая полость сосуда позволяет измерить в ней давление, что в норме составляет не более 10 мм рт ст. Когда эта цифра увеличивается, врачи говорят о диагнозе портальной гипертензии – сложнейшим клиническом синдроме с неоднозначными симптомами.

Данная патология может иметь несколько локализаций относительно воротной вены и печени, следствием чего является классификаций гипертензий на предпеченочную, собственно, печеночную и внепеченочную.

Предпеченочная форма гипертензии именуется в честь открывшего ее ученого – синдромом Бадда-Киари.

Внутрипеченочный синдром портальной гипертензии – последствия тяжелых хронических поражений печени при гепатитах и циррозе.

Внепеченочная форма может также развиваться от цирроза, а также в результате паразитарных или онкологических заболеваний.



У новорождённых такое состояние, вполне возможно, будет вызвано врожденной непроходимостью воротной вены.

Суть аномального процесса

Самой частой причиной, приводящей к портальной симптоматике, является цирроз. Основой его формирования чаще всего выступает злоупотребление алкоголем, реже – токсическое действие лекарственной терапии.

При циррозе полностью перестраивается структура работы печени, вследствие этого происходит формирование преград в системе кровообращения органа. Приток же крови остается прежним, что и ведет к увеличению показателей давления в системе воротной вены.

В начальной фазе формирования синдрома портальная гипертензия проявляет себя как неспецифическое диспепсическое расстройство. Пациенты отмечают у себя метеоризм, преобладание в стуле диареи, тошнотное состояние и повышенную восприимчивость к запахам, режущие боли в подложечной области. Лабораторные анализы состояния печени на данном этапе отражают ее полное здоровье. Доклиническая стадия синдрома выявляется посредством измерения давления чрескожной манометрией, путем ввода катетера или в результате пункции селезенки.

Когда заболевание переходит в стадию начальной декомпенсации, на УЗИ выявляют расширение пищеводных и кардиальных вен, увеличение селезенки. Осложненная портальная гипертензия на стадии декомпенсации характеризуется заметным гиперспленизмом, выраженным варикозом на уровне нижних отделов пищеводных вен с вероятными кровотечениями, геморраргичесим синдромом, анемией.



Стадии компенсации патологического процесса или его декомпенсирование определили клиническую классификацию:

  1. Предасцитическая портальная гипертензия наблюдается при первых цирротических изменениях. Пациенты отмечают в клинике носовые или геммороидальные кровотечения, слабость, снижение работоспособности и концентрации внимания.
  2. При прогрессировании заболевания симптомы усугубляются, больные сильно теряют в весе. К имеющимся проявлениям добавляются неясные диспепсические расстройства, гормональные дисбалансы, расстройства половой сферы и детородной функции. Общий осмотр может выявлять увеличение печени за счет небольшого ее выхода из-под реберной дуги. Заметить пожелтение кожи и слизистых не удается, чаще возникает их бледность или даже цианотичность.
  3. Хронические алкоголики выдают проблемы с печенью наличием сосудистых звездочек, а также красным оттенком «печеночных ладоней». Гормональный дисбаланс может отразиться в увеличении молочных желез у мужчин. Лабораторно выявляется анемия, пониженные общий белок и альбумины. Билирубин повышается не всегда, в моче постоянно выявляется уробилин.
  4. Асцитическая гипертензия в портальной вене при циррозе является закономерным следствием. Пациенты с таким видом заболевания раздражительны с признаками неврита и сухой шершавой кожей. Размер живота отличается от нормальных размеров, на его коже расширенные варикозные вены четко могут рисовать характерную «голову медузы». Увеличенный объем живота провоцирует формирование пупочных или паховых грыж. Прекрасно пальпируются печень и селезенка. В анализах крови все больше снижаются гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты.
  5. Терминальной стадией является кахектическая. При циррозе и его осложнениях на этой стадии человек истощен, асцитические проявления достигают своего предела, так что общая выживаемость больных не превышает двух лет. Как было отмечено, причиной смерти обычно выступают пищеводные или желудочные кровотечения из варикозных вен. Лечение в таких случаях не приносит результатов. Нередко больные впадают в кому из-за церебрального токсического повреждения, и смерть наступает после нее. Известны случаи летального исхода ввиду тромбоза воротной вены.

Во врачебной или, скорее, фельдшерской практике важно отличать кровотечения из варикозно расширенных вен от многих других.

Они имеют следующие особенности в клинике:

  • Сопровождаются кровавой рвотой, до нее больные не чувствуют боли или дискомфорта. Это наблюдается в процессе кровоизлияния из пищевода.
  • Рвота с примесью крови цвета «кофейной гущи» свидетельствует о кровотечении из вен желудка или затекании крови при пищеводном обильном кровотечении. Желудочная соляная кислота превращает гемоглобин крови в солянокислый гемин коричневатого цвета, который и придает кровотечению характерный вид.
  • У больных может наблюдаться мелена – зловонный кал черного цвета – при кровотечениях в кишечник.
  • Алая кровь в стуле – признак кровотечения в прямой кишке или из геморроидальных узлов на ее стенках.

Дифференцировать нужно психические расстройства от печёночной энцефалопатии при циррозе и портальной гипертензии. В цирротической печени не происходит вовсе или в должной степени детоксикационного очищения крови. Токсины и другие вредные вещества продолжают циркулировать в крови, к которым в больше мере уязвим головной мозг.

О данной патологии свидетельствуют следующие расстройства:


  • Расстройства сна в виде бессонницы, отчего падает концентрация внимания и способность сосредоточиться. Больные беспокойны, переживают из-за пустяков, впадают в депрессии и маниакальные патологии.
  • С нарастанием симптомов портальной гипертензии бессонница сменяется постоянной сонливостью, больные заторможены и медлительны, неохотно идут на контакт. Пациенты не чувствуют времени и сезонности, не осознают свое место нахождения, часто ведут себя неадекватно, не могут найти обоснование своим действиям.
  • Сознание помутнено, больные не узнают родственников, плохо помнят прошлое или быстро забывают недавние моменты. На пациентов нападает безосновательный гнев, бредовые идеи.
  • При запущенном циррозе печени наступает потеря сознания, переходящая в кому с наихудшим прогнозом.

Терапия заболевания

Лечение при циррозе имеет два направления: устранение жизненно опасных осложнений портальной гипертензии и ликвидация застойных явлений в воротной системе. Основными задачами терапии являются: понижение давления в вене, профилактические мероприятия кровотечений, возмещение скрытых кровопотерь, наблюдение за параметрами свёртывания крови, лечение недостаточной функции печени.

Самые первые проявления заболевания лечат консервативной терапией.

К хирургическим вмешательствам, в целях диагностики или проводимой терапии, прибегают на стадиях выраженных клинических симптомов и их осложнений. Срочные операции выполняют для устранения кровотечений различной локализации, устранения варикоза опасных пищеводных вен, при асците, увеличении печени или селезенки.

Операции не проводятся в ряде случаев: в преклонном возрасте пациентов, когда риск вмешательства выше жизненных показателей; соматических заболеваниях в стадии декомпенсации; при беременности, злокачественных новообразованиях; на поздних стадиях туберкулёза. После устранения инфекционных процессов в печени, острого тромбофлебита печеночных вен выполнение операции допустимо.

Современная медицинская практика предусматривает применение модернизированных способов прекращения кровотечения.



Для этого используют:

  1. Медикаментозное лечение препаратами пропранолол, соматостатин. Научные исследования показали их эффективность уменьшения вероятных кровотечений в несколько раз.
  2. Лечение склеротерапией эндоскопическим способом. Суть метода заключается в своеобразном склеивании вен посредством вышеуказанных препаратов, которые доставляются зондом к месту кровотечения. Такой принцип признан «золотым стандартом».
  3. Тампонада органов изнутри. Специальные баллоны вводят внутрь полых органов, раздувают их, что сдавливает варикозные расширения и останавливает кровоток. Компрессия проводится не больше, чем на сутки во избежание формирования пролежней в стенках органов.
  4. Лечение посредством перевязки вен, именуемой как легирование. Метод основан на применении эластичных латексных колец. Он показывает высокую эффективность относительно профилактики рецидивирующих кровотечений.

Когда не помогает консервативное и эндоскопическое лечение при циррозе и его осложнениях, поднимается вопрос об оперативном вмешательстве. При стабильном состоянии пациента, нормализации функций печени вопрос решается утвердительно. Операция значительно снижает вероятность развития асцита, перитонита, сочетанного с печенью увеличения селезенки.

Если вышеперечисленное неэффективно прибегают к различным видам шунтирования. Однако ни один из его видов полностью не ликвидирует сопровождающие цирроз симптомы. К тому же шунтирование значительно снижает непосредственную функцию печеночных клеток.

Портокавальное шунтирование подразумевает анастомоз воротной вены и нижней полой. Ранее, популярное и спасшее жизнь многим пациентам, оперативное лечение на данный момент выполняется редко.

В замену стало использоваться мезентерикокавальное шунтирование с использованием протеза, вшиваемого между нижней полой и верхней брыжеечной венами. Кровоток нижней полой вене становится минимальным, что значительно разгружает ее. Несмотря на возможную окклюзию протеза, мезентерикокавальный шунт не сказывается на возможной трансплантации.



Когда проводимое лечение не устраняет асцит, его называют резистентным. Такая форма асцита при портальной гипертензии значительно снижает качественные показатели жизни пациентов, что обуславливает необходимость другого хирургического вмешательства. Асцит в такой форме обычно сопровождает цирроз далеко зашедшей стадии декомпенсации, следствием чего операция несет угрозу жизни пациента. Операции в таких случаях носят паллиативный характер среди пациентов, прошедших тщательный отбор и оценивших все риски.

Строго наблюдают за пациентами при циррозе с отсутствием асцита. Внепечёночная форма осложнений не требуют долгого предоперационного подготовительного этапа, так как функция печени обычно остается на должном уровне.

Существуют и показания к отсроченной трансплантации органа или его части: подтвержденный всеми методами цирроз с двумя и более перенесенными кровотечениями, кровопотеря от которых устранялась переливанием от донора.

Ранее проводимое лечение не влияет на исход трансплантации, которая значительно увеличивает продолжительность жизни пациентов. Шунтирование технически затрудняет ход вмешательства, особенно если оно затрагивало печеночные ворота.

Лечение в виде трансплантации запускает обратное развитие патологических печеночных изменений.



В целом прогресс современной медицины способен намного облегчить состояние пациента, однако, исход заболевания во многом зависит от него самого: в устранении вредных привычек, диеты, строгом следовании рекомендациям врача.

Источник: http://pechen1.ru/cirroz/portalnaya-gipertenziya-pri-tsirroze-pecheni.html

Шунтирование сосудов печени

Шунтирование и стентирование сосудов печени (TIPS)

Данное осложнение наблюдаются у взрослых пациентов, как правило, в результате хронических болезней печени, ведущих к циррозу (рубцевание печени). Портальная гипертензия может также возникать у детей, хотя детям в редких случаях требуется подобная операция.

Кровоток в печени

CBD = общий желчный проток

CD = пузырный проток

CHD = общий желчный проток

HA = печеночной артерии



IVC = нижнюю полую вену

LHA = левая печеночная артерия

LHD = левый печеночный проток

LPV = левый портал вену

MHV = средний печеночных вен



PV = воротной вены

RHA = право печеночной артерии

RHD = правый печеночный проток

RHV = правая печеночная артерия

RPV = право воротной вены

Показания для проведения операции шунтирования печени

  • варикозное кровотечение — кровотечение из одной из вен, которые обычно обеспечивают отток крови от желудка, пищевода и кишечника по направлению к печени;
  • портальная гастропатия — венозный застой в стенках желудка, способный вызвать сильно кровотечение;
  • выраженный асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и/или гидроторакс (в грудной клетке);
  • синдром Бадда-Киари — тромбирование одной или более вен, несущих кровь от печени к сердцу.

Операция TIPS перенаправляет поток крови и снижает аномально высокое давление в венах желудка, кишечника и печени, уменьшая риск кровотечения от увеличенных вен, пересекающих желудок и кишечник.



Источник: http://clinics-de.org/blog/

Портальная гипертензия

  • изучение истории болезни;
  • медицинский осмотр;
  • анализы крови;
  • ангиограмма (рентгеновские обследование, при котором делаются снимки потока крови внутри определенной артерии);
  • ультразвуковое обследование;
  • эндоскопия.

Прежде чем приступить к шунтированию, врач рекомендует пройти предоперационные исследования, такие как электрокардиограмма, рентгеновское обследование грудной клетки, и др. Врач может посчитать нужным взять плазму крови у пациента перед процедурой.

Источник: http://da-med.ru/diseases/cat-75/d-402/page-3.html

шунтирование печени

Популярные статьи на тему: шунтирование печени

Нецирротический фиброз печени (первичный гепатопортальный склероз) известен также под названиями идиопатическая портальная гипертензия, или нецирротический портальный фиброз.

Среди всех форм хронических диффузных заболеваний печени на долю алкогольной болезни печени (АБП) приходится приблизительно 24%, то есть каждый четвертый больной с хроническим поражением печени страдает АБП.



Цирроз печени – это достаточно тяжелое хроническое заболевание, при котором клетки печени необратимо замещаются соединительной тканью. Патологический процесс в печеночной ткани приводит к наступлению значительной функциональной недостаточности органа.

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузными поражениями паренхимы и стромы печени с уменьшением количества функционирующих клеток, узелковой регенерацией печеночных клеток.

Заболевания печени являются одной из сложнейших проблем в современной гастроэнтерологии, в том числе и в детском возрасте.

Портальная гипертензионная гастропатия, варикоз вен желудка и пищевода, сосудистая эктазия антрального отдела желудка – важнейшие причины, приводящие к развитию кровотечений при различных заболеваниях печени.

Асцит – одно из значимых осложнений цирроза, возникает у 50% пациентов за 10-летний период от постановки диагноза. Развитие асцита считают важным неблагоприятным прогностическим признаком прогрессии цирроза, так как он связан с 50% смертностью в течение..



Представления о росте человеческого плода и органогенезе весьма существенно пополнились за последние 50 лет, хотя ряд таких ключевых моментов, как кровоток через сердце и печень плода во внутриутробном периоде и плацентарное кровообращение, были описаны..

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области.

Вопросы и ответы по: шунтирование печени

У отца цирроз печени, ему 59 лет. Сейчас предкомовое состояние. Прошли через многоен, делали шунтирование вены. После этого переодически проявляется энцелофапатия, гепамерц пьёт постоянно, он не помогает. В отличие от предыдущих случаев, сейчас сильно затуманен разум, долго думает, растерянность, частичная потеря памяти. Врачи мол разводят руками «А что Вы хотите?» МОжет Есть смысл обратиться в клинику за границей. Сами мы находимся в России, Ростов-на-Дону. Ко всему прочему ситуация осложнена сахарным диабетом, и язвой 12-ти перстной кишки, насколько мы понимаем, язва является следсвием цирроза. В москве назначена консультация по пересадке печени на конец января, но боюсь в ремя идет не на дни, а на часы. Будем рады людой информации

На Эхо — размеры полостей не увеличены, миокард не утолщен, ндиастолическая функция нарушена по ригидному типу или как написано в заключении — 1 тип диастолической дисфункции. Давление часто стало, т.е. нижнее давление выше нормы. Пульс стал частить. Стала пить конкор (по рецепту кардиолога) вроде бы стал в норме.Но самый главное в заключении — это в/сердечный кальциноз(++). Стенка аорты уплотнена, 3полушария кальцинаты в области некоронарного и правого конорарного полушарий, давление в ар=24,2, перикард без особенностей.Я естественно прочитала по кальциноз — и возможно пока симптомы не очень достают, просто страх — что необходимо шунтирование. Я год назад перенесла операцию по замене тазобедр. сустава, после операции был тромбоз глубокой вены бедра. Насколько быстро прогрессирует эта болезнь, что может спровоцировать ее ускорение. Сахар у меня в норме, холестерин тоже, печень правда больная. И как скоро может понадобится операция по шунтироованию

Источник: http://www.health-ua.org/tag/12146-chuntirovanie-pecheni.html



Портосистемное шунтирование

Портосистемное шунтирование выполняют с целью снижения давления в воротной вене, поддержания общего печёночного и, в частности, портального кровотока и, самое главное, для снижения риска печёночной энцефалопатии, осложняющей портальную гипертензию. Ни один из существующих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этой цели. Выживаемость больных определяется функциональным резервом печени, так как после шунтирования печёночно-клеточная функция ухудшается.

Портокавальное шунтирование

В 1877 г. Экк впервые выполнил портокавальное шунтирование на соба- ках; в настоящее время это наиболее эффективный метод уменьшения портальной гипертензии.

Воротную вену соединяют с нижней полой веной либо конец в бок с перевязкой воротной вены, либо бок в бок, не нарушая её непрерывности. Давление в воротной и печёночной венах снижается, а в печёночной артерии увеличивается кровоток.

Соединение конец в бок, вероятно, обеспечивает более выраженное снижение давления в воротной вене, составляющее примерно 10 мм рт.ст. Технически эту операцию выполнить проще.

В настоящее время портокавальный шунт накладывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печёночного кровотока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа. К наложению портокавального шунта по-прежнему прибегают после остановки кровотечения, при хорошем функциональном резерве печени, при отсутствии возможности наблюдать за больным в специализированном центре или если имеется риск кровотечения из варикозно-расширенных вен желудка. Оно показано также на начальных стадиях ПБЦ, при врождённом фиброзе печени с сохранной функцией гепатоцитов и обструкции воротной вены в области ворот печени.



После портокавального шунтирования уменьшается вероятность асцита, спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность воротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печёночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после операции ниже и в 2 раза повышается частота развития энцефалопатии.

Мезентерикокавальное шунтирование

При мезентерикокавальном шунтировании шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой веной.

Техника операции проста. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Со временем часто происходит окклюзия шунта, после которой возможны рецидивы кровотечения. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в последующем.

Селективное «дистальное» спленоренальное шунтирование

При селективном спленоренальном шунтировании пересекают варикозно-расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода, в результате кровь направляется через короткие желудочно-селезёночные вены в селезёночную вену, анастомозированную с левой почечной. Предполагалось, что кровообращение в воротной вене при этом сохранится, но, как оказалось, этого не происходит.

Предварительные результаты операции были удовлетворительными; смертность составляла 4,1%, частота развития энцефалопатии — 12%, 5-летняя выживаемость — 49%. В последующем в более крупном рандомизированном исследовании у больных с алкогольным циррозом печени установлено, что смертность и частота развития энцефалопатии при этом не отличаются от аналогичных показателей при неселективном спленоренальном шунтировании. При неалкогольном циррозе получены более благоприятные результаты, особенно в тех случаях, когда варикозное расширение вен желудка являлось основной проблемой. Кроме того, применение этого метода оправдан при кровотечении из варикозно-расширенных вен при шистосомозе, нецирротической портальной гипертензии с расширенной селезёночной веной. Операция не мешает проведению в последующем трансплантации печени.

Техника дистального спленоренального шунтирования сложна, и хирургов, владеющих ею, немного.

Общие результаты портосистемного шунтирования

В группе низкого риска операционная летальность составляет примерно 5%. В группе высокого риска она достигает 50%.

При операции на поражённой патологическим процессом воротной вене шунт часто закрывается; это осложнение нередко заканчивается смертью, причиной которой часто является печёночная недостаточность.

При нормальном функционировании портокавального анастомоза, наложенного конец в бок, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка удаётся предотвратить.

После шунтирования венозные коллатерали передней брюшной стенки исчезают, а размеры селезёнки уменьшаются. При эндоскопии через 6-12 мес варикозное расширение вен не выявляют.

Если шунт неселективный, снижается как портальное давление, так и печёночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается.

В послеоперационном периоде часто развивается желтуха, обусловленная гемолизом и ухудшением функции печени.

Снижение давления в воротной вене на фоне сохранения низкого уровня альбумина вызывает отёк лодыжек. Увеличение сердечного выброса, сочетающееся с сердечной недостаточностью, также может играть роль в его развитии.

Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, КТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиографии.

Печёночная энцефалопатия может быть преходящей. В 20-40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев — изменения личности. Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания печени. Энцефалопатия чаще встречается у пожилых больных.

Кроме того, шунтирование может осложняться параплегией, обусловленной миелопатией, паркинсонизмом и симптомами поражения мозжечка.

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак и у человека оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz, который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены.

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка. Однако, прежде чем прибегнуть к этому методу лечения, необходимо убедиться в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препаратов. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Процедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют среднюю печёночную вену, и через этот катетер проводят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу устанавливают проводник и по нему вводят катетер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ангиографию. Затем вводят металлический баллонный расправляющийся стент Palmaz ли- бо саморасправляющийся металлический стент Wallstent, имеющий диаметр 8-12 мм. Диаметр стента подбирают таким образом, чтобы градиент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1-2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

ТВПШ — технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся выполнить в 95% случаев. Тем не менее, по данным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% случаев. В 8% случаев даже после повторного вмешательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составляет менее 1%, а летальность за 30 сут — от 3% до 13%. Вмешательство может осложниться кровотечением — внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стента, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли.

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вводить антибиотики. При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может развиваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз. При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется.

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент давления между воротной и печёночной веной способствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента — низкий кровоток по нему. Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной портографии или допплеровского и дуплексного УЗИ, которые дают полуколичественную оценку функционального состояния шунта. Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% случаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и связана с техническими трудностями при его установке. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрезмерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом. Чаще они встречаются у больных группы С по Чайлду. Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет. Частота этих осложнений зависит от эффективности диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией. Можно расширить просвет стента путём чрескожной катетеризации либо установить другой стент.

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к снижению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной гипертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пищеводе, желудке или кишечнике. Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно снижает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия, однако его влияние на выживаемость незначительное. Частота рецидивов кровотечения через 6 мес составляет от 5% до 19%, а через 1 год — 18%.

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение неселективного портосистемного шунта бок в бок вызывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается. Неудивительно, что частота развития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургического портокавального шунтирования. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo. Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, группы по Чайлду и размеров шунта. Энцефалопатия наиболее выражена в течение первого месяца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Её можно уменьшить установлением в функционирующий внутрипеченочный стент другого стента меньшего размера. Резистентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени.

Гипердинамический тип кровообращения, свойственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём циркулирующей крови. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопутствующим заболеванием сердца, возможно развитие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, устанавливаемый при ТВПШ, представляющий собой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных группы В по Чайлду. В контролируемых исследованиях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличивал выживаемость.

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождаться трансплантации печени.

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда-Киари.

Выводы

ТВПШ — действенный метод остановки острого кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при неэффективности склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, вероятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых планируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определённого опыта. Стойкому лечебному эффекту препятствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии. ТВПШ — более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта. Можно ожидать, что осложнении в отдалённом периоде после установки стента будут аналогичны наблюдаемым при хирургическом наложении шунтов.

— информация по заболеваниям печени и жёлчных путей

Источник: http://liver.su/system-portal-vein-and-portal-hypertensia/portosistem-shunting/

Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Портосистемное шунтирование

Портосистемное шунтирование выполняют с це­лью снижения давления в воротной вене, поддер­жания общего печёночного и, в частности, порталь­ного кровотока и, самое главное, для снижения риска печёночной энцефалопатии, осложняющей портальную гипертензию. Ни один из существую­щих в настоящее время методов шунтирования не позволяет полностью достичь этой цели. Выживае­мость больных определяется функциональным ре­зервом печени, так как после шунтирования печёночно-клеточная функция ухудшается.

В 1877 г. Экк [38] впервые выполнил портока­вальное шунтирование на собаках; в настоящее время это наиболее эффективный метод уменьше­ния портальной гипертензии.

Воротную вену соединяют с нижней полой ве­ной либо конец в бок с перевязкой воротной вены, либо бок в бок, не нарушая её непрерывности. Дав­ление в воротной и печёночной венах снижается, а в печёночной артерии увеличивается кровоток.

Соединение конец в бок, вероятно, обеспечива­ет более выраженное снижение давления в ворот­ной вене, составляющее примерно 10 мм рт.ст. Технически эту операцию выполнить проще.

В настоящее время портокавальный шунт накла­дывают редко, поскольку он часто осложняется энцефалопатией. Уменьшение печёночного крово­тока ухудшает функцию печени. Это затрудняет в последующем трансплантацию этого органа. К на­ложению портокавального шунта по-прежнему при­бегают после остановки кровотечения, при хоро­шем функциональном резерве печени, при отсут­ствии возможности наблюдать за больным в специализированном центре или если имеется риск кровотечения из варикозно-расширенных вен же­лудка. Оно показано также на начальных стадиях ПБЦ, при врождённом фиброзе печени с сохран­ной функцией гепатоцитов и обструкции воротной вены в области ворот печени.

После портокавального шунтирования уменьша­ется вероятность асцита, спонтанного бактериаль­ного перитонита и гепаторенального синдрома.

При оценке показаний к шунтированию важное значение имеют указание в анамнезе на кровоте­чение из варикозно-расширенных вен пищевода, наличие портальной гипертензии, сохранность во­ротной вены, возраст моложе 50 лет, отсутствие в анамнезе эпизодов печёночной энцефалопатии, принадлежность к группе А или В по Чайлду. У больных старше 40 лет выживаемость после опе­рации ниже и в 2 раза повышается частота разви­тия энцефалопатии.

Рис. 10-60. Варианты портосистемного шунтирования для устранения портальной гипертензии.

При мезентерикокавальном шунтировании шунт из дакронового протеза вшивают между верхней брыжеечной и нижней полой веной (рис. 10-61).

Рис. 10-62. Дистальный спленоренальный шунт. Перевяза­ны вены, через которые заполняются варикозно-расширен­ные вены пищевода: венечная вена желудка, правая желу­дочная вена, правая желудочно-сальниковая вена. Нaлoжeн спленоренальный шунт с сохранением селезёнки. Возмо­жен ретроградный кровоток по коротким желудочным ве­нам. Кровоток по воротной вене сохраняется.

Техника операции проста. Просвет воротной вены не закрывается, но кровоток по ней становится незначительным. Со временем часто происходит окклюзия шунта, после которой возможны реци­дивы кровотечения [36]. Мезентерикокавальный шунт не усложняет трансплантацию печени в пос­ледующем.

Селективное «дистальное» спленоренальное шунтирование (рис. 10-62)

При селективном спленоренальном шунтирова­нии пересекают варикозно-расширенные вены в области желудочно-пищеводного перехода, в резуль­тате кровь направляется через короткие желудочно-селезёночные вены в селезёночную вену, анастомозированную с левой почечной. Предполагалось, что кровообращение в воротной вене при этом со­хранится, но, как оказалось, этого не происходит.

Предварительные результаты операции были удов­летворительными; смертность составляла 4,1%, час­тота развития энцефалопатии — 12%, 5-летняя вы­живаемость — 49%. В последующем в более круп­ном рандомизированном исследовании у больных с алкогольным циррозом печени установлено, что смертность и частота развития энцефалопатии при этом не отличаются от аналогичных показателей при неселективном спленоренальном шунтировании. При неалкогольном циррозе получены более благопри­ятные результаты, особенно в тех случаях, когда ва­рикозное расширение вен желудка являлось основ­ной проблемой [94]. Кроме того, применение этого метода оправдан при кровотечении из варикозно-расширенных вен при шистосомозе, нецирротичес­кой портальной гипертензии с расширенной селезё­ночной веной. Операция не мешает проведению в последующем трансплантации печени.

Техника дистального спленоренального шунтиро­вания сложна, и хирургов, владеющих ею, немного.

Общие результаты портосистемного шунтирования

В группе низкого риска операционная леталь­ность составляет примерно 5%. В группе высокого риска она достигает 50%.

При операции на поражённой патологическим процессом воротной вене шунт часто закрывает­ся; это осложнение нередко заканчивается смер­тью, причиной которой часто является печёноч­ная недостаточность.

При нормальном функционировании портока­вального анастомоза, наложенного конец в бок, кровотечение из варикозно-расширенных вен пи­щевода и желудка удаётся предотвратить.

После шунтирования венозные коллатерали перед­ней брюшной стенки исчезают, а размеры селезён­ки уменьшаются. При эндоскопии через 6-12 мес варикозное расширение вен не выявляют.

Если шунт неселективный, снижается как пор­тальное давление, так и печёночный кровоток. В результате этого функция печени ухудшается.

В послеоперационном периоде часто развивает­ся желтуха, обусловленная гемолизом и ухудше­нием функции печени.

Снижение давления в воротной вене на фоне сохранения низкого уровня альбумина вызывает отёк лодыжек. Увеличение сердечного выброса, сочетающееся с сердечной недостаточностью, так­же может играть роль в его развитии.

Проходимость шунта контролируют с помощью УЗИ, КТ, МРТ, допплеровского УЗИ или ангиог­рафии.

Печёночная энцефалопатия может быть преходя­щей. В 20—40% случаев развиваются хронические изменения и приблизительно в трети случаев — из­менения личности (см. главу 7). Их частота тем выше, чем больше диаметр шунта. Наиболее вероятно их развитие при прогрессировании заболевания пе­чени. Энцефалопатия чаще встречается у пожи­лых больных.

Кроме того, шунтирование может осложняться параплегией, обусловленной миелопатией, паркин­сонизмом и симптомами поражения мозжечка (см. главу 7).

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование

Первые попытки создания внутрипеченочных портосистемных шунтов у собак [126] и у человека [27] оказались неудачными, поскольку создаваемое с помощью баллона сообщение между печёночной и воротной веной быстро закрывалось. Сохранение проходимости шунта оказалось возможным при использовании расправляющегося стента Palmaz , который устанавливают между внутрипеченочной ветвью воротной вены и ветвью печёночной вены (рис.и 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Обычно ТВПШ выполняют для остановки кро­вотечения из варикозно-расширенных вен пище­вода или желудка. Однако, прежде чем прибег­нуть к этому методу лечения, необходимо убедить­ся в безуспешности других методов, в частности склеротерапии и введения вазоактивных препа­ратов [58]. При продолжающемся кровотечении результаты оказываются неблагоприятными. Про­цедуру проводят под местной анестезией после премедикации седативными препаратами. Под контролем УЗИ выявляют бифуркацию воротной вены. Через яремную вену катетеризируют сред­нюю печёночную вену, и через этот катетер про­водят иглу в ветвь воротной вены. Через иглу ус­танавливают проводник и по нему вводят кате­тер. Иглу извлекают и определяют градиент давления в воротной вене. Пункционный канал расширяют баллоном, после чего выполняют ан­гиографию. Затем вводят металлический баллон­ный расправляющийся стент Palmaz либо само­расправляющийся металлический стент Wallstent (42—68), имеющий диаметр 8—12 мм [73]. Диа­метр стента подбирают таким образом, чтобы гра­диент портального давления оказался ниже 12 мм рт.ст. Если портальная гипертензия сохраняется, параллельно первому можно установить второй стент [571. Всю процедуру выполняют под контролем УЗИ. Она длится 1—2 ч. ТВПШ не мешает в последующем трансплантации печени.

Рис. 10-63. ТВПШ. Между воротной и печёночной веной установлен расправляющийся металлический стент, созда­ющий внутрипеченочный портосистемный шунт.

Рис. 10-64. ТВПШ. Портальная венография выявила порто-печёночный шунт, смещения стента нет (указано стрелкой).

ТВПШ — технически сложное вмешательство. При достаточном опыте персонала его удаётся вы­полнить в 95% случаев [127|. Тем не менее, по дан­ным одного исследования, технические трудности, ранний рецидив кровотечения, стенозирование и тромбоз шунта потребовали повторного ТВПШ в период одной госпитализации больного в 30% слу­чаев [58]. В 8% случаев даже после повторного вме­шательства остановить кровотечение не удалось.

Летальность при установлении стента составля­ет менее 1%, а летальность за 30 сут — от 3% до 13% [74]. Вмешательство может осложниться кровотечением — внутрибрюшным, билиарным или под капсулу печени. Возможно смещение стен­та, а стент Wallstent приходится расправлять до прежнего состояния с помощью петли [132].

Часто развивается инфекция, которая может привести к смерти. Следует профилактически вво­дить антибиотики [II]. При нарушении функции почек и после внутривенного введения большого количества контрастного вещества может разви­ваться почечная недостаточность. Стальная сетка стента может повреждать эритроциты и вызывать внутрисосудистый гемолиз [134]. При ошибочной установке стента в правую печёночную артерию развивается инфаркт печени [81]. Гиперспленизм после шунтирования сохраняется [133].

Стеноз и окклюзия стента. Низкий градиент дав­ления между воротной и печёночной веной спо­собствует развитию окклюзии. Наиболее важная причина закрытия стента — низкий кровоток по нему. Важно контролировать проходимость стента в динамике. Это можно делать путём обычной пор­тографии или допплеровского [82] и дуплексного УЗИ [56], которые дают полуколичественную оцен­ку функционального состояния шунта. Окклюзия шунта часто приводит к рецидиву кровотечения из варикозно-расширенных вен.

Ранняя окклюзия стента наблюдается в 12% слу­чаев, обычно бывает обусловлена тромбозом и свя­зана с техническими трудностями при его установ­ке [58]. Поздние окклюзии и стеноз связаны с чрез­мерными изменениями интимы участка печёночной вены, соединённого со стентом [28]. Чаще они встре­чаются у больных группы С по Чайлду. Стеноз и окклюзия стента развиваются у трети больных в течение 1 года и у двух третей в течение 2 лет [82]. Частота этих осложнений зависит от эффективнос­ти диагностики. При окклюзии стента его ревизию производят под местной анестезией. Можно рас­ширить просвет стента путём чрескожной катете­ризации либо установить другой стент [74].

Остановка кровотечения. ТВПШ приводит к сни­жению портального давления приблизительно на 50%. Если кровотечение вызвано портальной ги­пертензией, то оно останавливается независимо от того, локализуется ли кровоточащая вена в пище­воде, желудке или кишечнике. Это особенно важно при кровотечениях, не останавливающихся после склеротерапии и возникающих на фоне сниженной функции печени. ТВПШ более эффективно сни­жает частоту рецидивов кровотечения, чем склеротерапия [21], однако его влияние на выживаемость незначительное [92, 127]. Частота рецидивов кро­вотечения через 6 мес составляет от 5% [134] до 19% [73], а через 1 год — 18% [127].

Энцефалопатия после ТВПШ. Наложение несе­лективного портосистемного шунта бок в бок вы­зывает уменьшение портального кровоснабжения печени, поэтому после ТВПШ функция печени ухудшается [85]. Неудивительно, что частота раз­вития энцефалопатии после этого вмешательства почти такая же (25-30%), как после хирургичес­кого портокавального шунтирования [138]. У 9 из 30 больных с установленным стентом отмечено 24 эпизода печёночной энцефалопатии, и у 12% они возникли de novo [134]. Риск развития печёночной энцефалопатии зависит от возраста больного, груп­пы по Чайлду и размеров шунта [124[. Энцефало­патия наиболее выражена в течение первого меся­ца после операции. При спонтанном закрытии стента она уменьшается. Её можно уменьшить ус­тановлением в функционирующий внутрипеченоч­ный стент другого стента меньшего размера. Рези­стентная энцефалопатия является показанием к трансплантации печени [85].

Гипердинамический тип кровообращения, свой­ственный циррозу, после ТВПШ усугубляется. Увеличиваются сердечный выброс и объём цирку­лирующей крови [5|. Возможен застой крови во внутренних органах. Если больной страдает сопут­ствующим заболеванием сердца, возможно разви­тие сердечной недостаточности.

Другие показания. Внутрипеченочный стент, ус­танавливаемый при ТВПШ, представляющий со­бой портосистемный шунт, наложенный конец в бок, позволяет уменьшить асцит у больных груп­пы В по Чайлду. В контролируемых исследовани­ях, однако, он оказался не более эффективным, чем традиционные методы лечения, и не увеличи­вал выживаемость [79].

При гепаторенальном синдроме ТВПШ улучшает состояние больных и повышает их шансы дождать­ся трансплантации печени [13, 102].

ТВПШ эффективно при асците и хроническом синдроме Бадда—Киари [103].

Выводы. ТВПШ — действенный метод останов­ки острого кровотечения из варикозно-расширен­ных вен пищевода и желудка при неэффективнос­ти склеротерапии и вазоактивных препаратов. Его применение при рецидивирующем кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода, веро­ятно, должно быть ограничено случаями печёночно-клеточной недостаточности, при которых пла­нируется трансплантация печени.

Метод технически сложен и требует определён­ного опыта. Стойкому лечебному эффекту препят­ствуют такие осложнения, как окклюзия стента и развитие печёночной энцефалопатии. ТВПШ — более простой метод лечения и вызывает меньше осложнений, чем хирургическое наложение портосистемного шунта. Можно ожидать, что ослож­нении в отдалённом периоде после установки стен­та будут аналогичны наблюдаемым при хирурги­ческом наложении шунтов.

Трансплантация печени

При циррозе печени и кровотечении из варикоз­но-расширенных вен причиной смерти может быть не сама кровопотеря, а печёночно-клеточная недо­статочность. В этих случаях единственным выхо­дом является трансплантация печени. Выживаемость после трансплантации не зависит от того, проводи­лась ли ранее склеротерапия или портосистемное шунтирование (61). Выживаемость после склеротерапии с последующей трансплантацией печени выше, чем только после склеротерапии (рис. 10-65) |3|. Это, возможно, объясняется тем, что в центры трансплантации направлялись больные с меньшей степенью риска. Неостанавливаемое кровотечение из варикозно-расширенных вен и терминальная стадия заболеваний печени являются показанием к трансплантации этого органа [39].

Наложенный ранее портокавальный шунт техни­чески затрудняет трансплантацию, особенно если при этом проводились манипуляции на воротах печени. Спленоренальные и мезентерикокавальные шунты, а также ТВПШ не являются противопока­занием к трансплантации печени.

После трансплантации большинство гемодина­мических и гуморальных изменений, вызванных циррозом, подвергается обратному развитию [99]. Кровоток по непарной вене нормализуется мед­ленно, что свидетельствует о медленном закрытии коллатералей воротной вены.

Источник: http://physiomed.com.ua/index.php/razdely-meditsiny/terapiya/zabolevaniya-pecheni/111-portalnaya-gipertenziya/268-portosistemnoe-shuntirovanie